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硬脑膜外血肿
概述
颅脑损伤后血液积聚于硬脑膜与颅骨内板之间形成血肿
常表现为头痛、呕吐、肢体活动不利、嗜睡、昏迷
多数是因骨折损伤硬脑膜内血管所致
急性患者以手术治疗为主,配合药物治疗
定义
硬脑膜外血肿是指血液积聚于硬脑膜与颅骨内板之间形成的血肿。
硬脑膜贴附于颅骨的内表面,是一种双层膜,外层即颅骨内表面的骨膜,内层在枕骨大孔处与包绕脊髓的硬脊膜相延续。
当头部外伤等原因引起硬膜外层和颅骨之间的血管(通常是动脉)破裂,造成血液聚集,可形成肿块压迫脑组织,形成颅内压升高,甚至引起脑疝
常表现为头痛、呕吐、肢体活动不利、嗜睡、昏迷,严重者可导致死亡。
分类
根据受伤以后血肿发生的时间,硬脑膜外血肿可以分成三种:
急性硬脑膜外血肿:发病在3日内,最常见,约占全部病例的85%。
亚急性硬脑膜外血肿:发病在3日后到3周内,约占12%。
慢性硬脑膜外血肿:发病超过3周,约占3%。
发病情况
硬脑膜外血肿是神经外科常见疾病,占颅脑外伤的1%~4%,闭合性颅脑损伤中占2%~3%,在所有颅内血肿中占25%~30%。
患者平均年龄为20~30岁,50~60岁后少见。
青少年和年轻人的发病率更高。
男性比女性更常见。
病因
致病原因
硬脑膜有两层,外层(即颅骨的内骨膜,又称为内骨膜层)和内层(即所谓脑膜层)。外层紧贴于颅骨内板,特别是在骨缝处粘贴更紧密。
当头部受到外伤,导致局部的颅骨骨折、变形,引起了附近脑膜血管,尤其是动脉破裂,不断出血,血液蓄积在硬膜外,导致硬膜不断地剥离,出现硬脑膜外血肿。最常见的是脑膜中动脉破裂出血导致颞部(太阳穴)硬脑膜外血肿。
骨折的断端板障静脉出现慢慢渗血,血液会蓄积在硬膜外,逐渐形成硬脑膜外血肿。
极少数硬脑膜外血肿是非创伤性的,如脑硬膜血管畸形、出血性肿瘤、凝血功能障碍等。这些疾病的血管非常脆弱,可在无外伤的情况下自发出血,血液也可蓄积在硬膜外形成血肿。
因硬膜与颅骨内板粘贴紧密,故硬脑膜外血肿的范围较局限,形状多呈“双凸透镜”形或梭形。血肿可跨越硬膜附着点,但多数不超越颅缝。
易患人群
从事高风险工作或强对抗性运动者(如建筑工人、拳击运动员)。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物者,如华法林、阿司匹林等。
有酗酒习惯、排尿性晕厥、直立性低血压以及其他易发生跌倒问题的人群。
症状
典型的病情发展过程为头部外伤后快速发生昏迷,随后短暂的清醒,通常称为“清醒间隔”,最终快速出现神经功能恶化表现。
主要症状
意识障碍
按照严重程度可表现为以下形式:
嗜睡:是一种超出正常的困倦,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡。
昏睡:接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下,如针刺、大声呼叫,可被唤醒,但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷:貌似进入睡眠状态,不能自主活动,对疼痛、声音等外界刺激无应答。
神经系统症状
偏瘫:血肿对侧面部及肢体力量减弱、活动不便,如口角歪斜、上肢抬起物体感到费力或不能抬起、走路拖曳,也可出现一侧肢体完全瘫痪,不能活动。
失语:对语言的理解、表达能力受到影响,可表现为说不出、听不懂等表现。
颅内压增高
表现为头痛、恶心、呕吐,躁动不安,血压升高、心率及呼吸缓慢等。
瞳孔改变
早期出现血肿侧瞳孔缩小,随即转为瞳孔散大,严重时可出现双侧瞳孔散大。
并发症
脑疝
最常见。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
消化道溃疡
急性期应激反应可造成的消化道黏膜损伤、溃疡、出血。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
癫痫
脑组织受损后,大脑的神经细胞会出现突发性的异常放电,可能会导致癫痫。
可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
压疮
患者可因昏迷、长期卧床而引起皮肤压力性损伤,即压疮
表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。
深静脉血栓
因肢体瘫痪,长期卧床,可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高,严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞,出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等,危及生命。
就医
就医科室
神经外科
头部外伤后出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状时,建议及时就医。一些患者头部受到较大的暴力后短暂失去意识后清醒,也需要尽快到医院就诊。
急诊科
头部外伤后突发嗜睡、昏迷等症状,建议尽快或拨打120急救电话或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议减少搬动及活动,由家人陪同就诊,不要自行前往。
即使患者已由昏迷自行清醒,仍需尽快就医,避免因“清醒间隔”延误就医时间。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐?
有失语、肢体无力?
有嗜睡、昏睡、昏迷表现?
症状最先出现的时间,每次大概持续多长时间?
有无加重或者缓解的因素?
病史清单
什么时间受伤?具体哪些部位受伤?
什么原因导致受伤?例如:交通事故、跌倒、重物砸伤、猛力撞击等。
有无颅内血管畸形、颅内肿瘤、凝血功能障碍病史?
有无使用抗凝或抗血小板聚集药物?
有无排尿性晕厥、直立性低血压等病史?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:头颅CT、头颅核磁共振检查(MRI)、脑血管造影检查。
实验室检查:凝血功能检查。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗血小板聚集药物:阿司匹林替格瑞洛
诊断
诊断依据
病史
有颅脑外伤史。
有颅内血管畸形、颅内肿瘤、凝血功能障碍等病史。
有使用抗凝或抗血小板聚集药物。
有排尿性晕厥、直立性低血压等病史。
临床表现
症状
常表现为头部外伤后出现意识障碍(昏迷-中间清醒期-昏迷)、头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语等。
体征
生命体征:检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
对头部外伤患者需检查头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留,颅骨有无凹陷,眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出。
意识状态的评估主要包括患者是否能睁眼、对语言的反应、是否有自主运动。
腱反射检查:观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查:利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱,利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位,查看肌肉及肌腱反射是否异常。
对处于休克状态的病人特别注意有无身体其他部位损伤。
实验室检查
检查目的:了解发病原因,患者全身状态,为术前做检查。
常见项目:凝血功能、血常规、生化全项。
常见结果:部分患者可能存在凝血功能障碍。
注意事项:需要定期复查,生化全项需空腹检查。
影像学检查
头部CT、头颅磁共振检查(MRI)
检查目的:判断病灶的性质、部位、大小、对周围脑结构的影响。
检查结果:在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的病灶,周围组织可出现水肿、严重时可发现脑疝
注意事项
CT检查简便快速、通常作为急诊首选,但检查有一定辐射量,儿童、孕妇不宜使用。
MRI检查时不能将任何金属物品带入检查室,包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。有假牙、体内有金属植入者,如心脏支架等,需告知放射科医生,根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。由于硬膜外血肿患者可能出现迅速病情加重,而MRI检查时间较长,通常不选择此项。
数字减影血管造影(DSA)
检查目的:当怀疑出血源自脑膜中动脉的硬脑膜动静脉瘘时,通过注射造影剂让畸形血管团显影。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍,需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验,怕造影剂过敏。
脑电图检查
检查目的:确诊癫痫发作以及发作类型。
检查结果:可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项
因耗时较长,通常不在急性硬膜外血肿时进行此项检查。
检查过程中保持安静、放松。
听从医生的指令,进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等。
不能携带手机等电子产品。
鉴别诊断
硬膜下血肿
相似点:均可在头部外伤后出现昏迷、偏瘫、头痛、呕吐等症状。
不同点
硬膜下血肿通常无昏迷-中间清醒期-昏迷的过程。
血肿表现为范围较宽的新月形病灶,既可见于着力部位,也可见于对冲部位,并且可以跨颅缝。
大脑半球占位病变
相似点:均可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状。
不同点
脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬脑膜外血肿发生混淆。
大脑半球占位病变无头部外伤史,肢体无力、瘫痪、失语等局限性神经功能障碍表现较为明显,意识障碍出现较晚,且无典型的昏迷-中间清醒期-昏迷过程。
头颅CT、MRI可明确显示颅内占位的性质、部位、占位内出血、钙化以及扩散程度。
蛛网膜下腔出血
相似点:均可出现头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状。
不同点
自发性蛛网膜下腔出血无头部外伤史,常以剧烈、爆炸样头痛起病,多无偏瘫、失语等局灶性神经体征。
外伤性蛛网膜下腔出血可合并硬膜外出血,临床症状难以分辨。
CT影像显示出血沿蛛网膜下腔和脑表面沟回线状分布,可破入脑室内。
治疗
治疗目的:清除或控制血肿发展、减轻脑损伤,避免并发症、后遗症的发生。
治疗原则:急性硬脑膜外血肿原则上以手术治疗为主,亚急性、慢性硬脑膜外血肿不满足手术指征时可行保守治疗。
支持治疗
卧床休息,密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
头部抬高15~30°,减轻脑水肿
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧,可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水,通过静脉输液途径进行营养支持
避免用力排便、咳嗽,排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁,定时翻身,易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
适用人群
对高龄、全身情况差、难以耐受手术者。
血肿量较小时且无明显意识障碍者。
手术患者的辅助治疗。
药物类型
脱水治疗
治疗目的:缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物:甘露醇、白蛋白、高渗透压生理盐水、地塞米松等。
注意事项
在用药期间需要监测尿量、电解质、血糖。
避免出现低钠血症、肾功能损伤、血糖异常等。
抗癫痫治疗
治疗目的:减少癫痫发作。
常用药物:丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪卡马西平等。
注意事项
可能会出现心律失常、房室传导阻滞、骨髓抑制、肝肾功能损伤、低钠血症、皮疹等不良反应。
用药期间需严格遵照医生要求,禁止擅自停药、减药或改药。
手术治疗
手术指征
血肿体积较大,在大脑半球>30ml(儿童>20ml),小脑>10ml。
易导致脑疝:血肿厚度>15mm,引起明显的中线移位。
手术方式
开颅硬膜外血肿清除术,个别情况为紧急抢救可行床旁钻孔引流术、钻孔穿刺抽吸术,同意积极准备开颅手术。
术后注意事项
术后根据病情去枕平卧,头偏向健侧,手术处向上。
避免用力擤鼻涕、打喷嚏或用力排便、剧烈咳嗽等。
预后
治愈情况
大多数患者预后较好,本病的死亡率约5%~25%,多与延误就诊有关。
预后因素
以下因素提示预后不良:
发病后迅速出现昏迷。
瞳孔散大或无反应。
老年人。
血肿体积大,中线移位明显。
合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤等脑损伤。
全身状态差、治疗不及时、术后持续存在高颅内压。
危害性
遗留肢体无力、瘫痪,导致长期卧床,生活质量严重下降。
严重意识障碍可发展为植物状态(植物人)。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外,导致骨折、脑外伤等。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主,可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入,如牛奶、瘦肉等。
多吃富含组纤维的食物,预防便秘。
避免吸烟、饮酒。
生活管理
避免劳累,保证充足的睡眠时间。
避免过度用力、憋气,保持大便通畅,避免便秘。
卧床患者需每2~3小时翻身一次,避免皮肤长时间受压。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始,逐渐恢复正常活动。
保持乐观情绪,减少焦虑、抑郁情绪,避免情绪波动过大。
病情监测
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查,病情稳定后每1~3个月需要复查一次,应随访3~6个月。
预防
注意生活、生产、交通安全,不酗酒,工作时按要求佩戴头盔,坐汽车时系好安全带。
参加拳击、打篮球、踢足球等对抗性运动时,做好防护,避免头部受伤。
日常生活中应注意安全,避免头颈部突然、大力的活动,避免引起意识丧失、眩晕,引起跌倒产生危险。
发现脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉畸、排尿性晕厥、直立性低血压等疾病时应积极治疗,密切监测病情发展。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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