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肾上腺脑白质营养不良
概述
是一组遗传性脂类代谢病,也属于一种罕见的单基因遗传代谢性疾病
主要表现为进行性的智力减退、视力及听力下降、运动障碍等
基因突变为本病的主要原因
尚无有效治疗方法,主要采取饮食治疗、激素替代疗法等
定义
肾上腺脑白质营养不良(ALD)是一种由过氧化物酶体遗传缺陷引起的脂质代谢性疾病,多为X-连锁隐性遗传。
以中枢神经系统脱髓鞘病变和肾上腺功能不全为临床特征,常表现为智力减退、步态不稳、耳聋、肤色变黑等。
分型
根据发病年龄和主要受累部位,本病通常分为儿童脑型、青少年脑型、成年脑型、肾上腺脊髓神经型、橄榄-脑桥-小脑型、单纯艾迪生病和无症状型7型。
其中以儿童脑型和肾上腺脊髓神经型多见,以儿童脑型最为常见。
发病情况
肾上腺脑白质营养不良是一种罕见的X-连锁隐性遗传病,在男性中的发病率约为1/21000,女性携带率约为1/14000。
本病多在儿童期(5~14岁)发病,一般均为男孩,可有家族史。
病因
致病原因
肾上腺脑白质营养不良致病原因为基因突变,多为X-连锁隐性遗传,也就是其致病基因位于X染色体上,遗传方式是隐性的。
男性患者的女儿均可携带致病基因,儿子不携带致病基因;女性携带者有50%的概率将致病基因传给下一代,而携带致病基因的儿子会患病。
发病机制
肾上腺脑白质营养不良是由编码过氧化物酶膜蛋白(ABCD1)基因发生突变而致病。
基因ABCD1突变引起过氧化物酶功能缺陷(过氧化物体内缺乏26烷基CoA连接酶),从而导致极长链脂肪酸代谢障碍,在脑白质、肾上腺皮质等组织器官中堆积,引起脑白质脱髓鞘、肾上腺功能不全等病理变化。
症状
主要症状
肾上腺脑白质营养不良以儿童脑型和肾上腺脊髓神经型多见,主要症状如下。
儿童脑型
早期症状比较隐匿,儿童常常仅表现为轻度的人格异常以及性情改变,之后出现多动、注意力不集中、记忆及学习能力下降、视力减退,听力下降,因此导致学习成绩明显下降,引起家长注意。
随着病情进展,儿童的智力下降逐渐加重,并出现明显的行为障碍,表现为走路不稳易摔倒,双手持物抖动,书写困难,说话吐字也模糊不清,以至于基本生活不能自理。
儿童还可伴有肾上腺皮质功能不全症状,如色素沉着,肤色变黑,以口周及口腔黏膜、乳晕、肘和膝关节、会阴和阴囊等处明显。
神经症状和肾上腺皮质功能不全症状可同时出现,或相继出现,并可能单独存在。
到了疾病晚期,部分儿童会出现语言丧失、耳聋、失眠、瘫痪,终至死亡。
肾上腺脊髓神经型
患者起病年龄为20岁以上,主要表现为进展性脊髓病,从双下肢无力、步态不稳、走路有踩棉花感、腿痛等,逐渐发展为痉挛性截瘫、尿失禁或潴留、大便困难和性功能丧失等。
肾上腺皮质功能不全的表现轻重不一,也可以无临床表现。
患者通常有轻微的脑部症状,还可有行为异常、人格改变及智能下降。
晚期部分患者可发生脑损害,出现小脑性共济失调,精神行为异常,智力倒退等。
就医
就医科室
儿科
若儿童出现个性改变、记忆力变差、学习成绩下降、智力减退、肤色变黑等症状,建议及时就诊。
皮肤科
若出现全身皮肤较之前变黑,尤其以皮肤皱褶处最为明显,建议及时就诊。
神经内科
若出现双下肢无力、步态不稳、走路有踩棉花感、精神行为异常等症状,建议及时就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿着易穿脱的衣物,以方便医生进行检查。
家长可详细记录儿童出现过的症状,以及发生症状的时间、变化情况等,以供医生了解病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现个性较之前有些反常?出现多久时间了?
什么时候发现出现记忆力减退?持续多久了?近期的学习成绩有无下降?
有无出现感觉异常,如视力减退、听力下降、言语表达?
有无出现运动异常,如走路不稳易摔倒、持物不稳等?
全身皮肤较之前有无变黑?
病史清单
家属中是否有人患有肾上腺脑白质营养不良?
诊断
诊断依据
病史
有肾上腺脑白质营养不良家族史。
临床表现
症状
主要表现为进行性智力减退、视力及听力下降、运动障碍等。
体征
体格检查可发现全身皮肤发黑,尤其以皮肤皱褶处最为明显。
实验室检查
血极长链脂肪酸测定
血浆中血极长链脂肪酸(VLCFAs)的异常升高是目前肾上腺脑白质营养不良诊断的主要生化指标。
通常需检测3项指标,即二十六烷酸(C26:0)和二十四烷酸(C24:0)水平,以及这两种物质与二十二烷酸(C22∶0)的比值。
儿童血浆中C26水平、C24水平、C26/C22、C24/C22均较正常值升高。
肾上腺功能检测
通过测定基础血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、血皮质醇及24小时尿17-羟皮质醇来评估肾上腺功能。
血浆ACTH升高,血皮质醇、24h尿17-羟皮质醇下降,常提示有肾上腺功能不全。
基因检测
ABCD1基因分析不仅为确诊肾上腺脑白质营养不良的金标准,而且为携带者筛查、产前诊断和遗传咨询提供可靠证据。
儿童均检测有ABCD1基因突变。
携带ABCD1基因的女性杂合子应考虑做产前诊断。
影像学检查
头颅CT检查
有助于确定脑组织有无发生病变。
儿童的CT片显示脑室周围白质对称性低密度区,顶、枕区显著。
头颅MRI检查
有利于明确病变的部位和病理变化范围、进展情况及严重程度。
儿童的头颅MRI表现为脑白质的体积减小,信号强度增强,呈脱髓鞘样改变。
鉴别诊断
弥散性硬化
相似点:多在幼儿期起病,均可表现为视力下降、智能减退、失语及瘫痪等症状。
不同点:弥散性硬化的儿童男性多见,一般以视力障碍为首发症状;而肾上腺脑白质营养不良儿童一般为男性,常以个性改变、学习成绩退步为首发症状。
注意缺陷-多动障碍
相似点:两者儿童均可表现为注意力不集中、行为冲动、学习困难等症状。
不同点:注意缺陷-多动障碍儿童的智力正常或基本正常;而肾上腺脑白质营养不良儿童的智力则呈进行性倒退。
治疗
治疗目的:改善患者内分泌状态,缓解神经系统症状及减缓病变发展进程。
治疗原则:肾上腺脑白质营养不良尚未有特异性治疗方法,主要以饮食治疗、糖皮质激素替代治疗、异基因造血干细胞移植等方法为主。
饮食治疗
严格限制脂肪摄入,尤其是长链脂肪酸(VLCFAs)和饱和脂肪的摄入,以避免蓄积。
脂肪摄入应被限制在占总热量供给的15%。
由于大多数VLCFA是内源性来源的,仅靠限制摄入是不够的,需遵医嘱应用Lorerzo油(油酸三甘油酯与芥子酸三甘油酯4:1比例的混合物)代替普通的食用油。
Lorerzo油并不是对所有的肾上腺脑白质营养不良儿童有效,对于有进展性的临床表现,特别是炎症性脑病儿童,此种疗法没有显著效果。
一般不推荐给1岁以下儿童服用Lorerzo油,因为它可以引起二十二碳六烯酸水平的下降,而后者对神经认知功能的发育至关重要。
糖皮质激素替代治疗
对已有肾上腺功能不全者应进行糖皮质激素替代治疗,能够显著改善儿童内分泌状态,但不能改善神经系统症状及病变发展进程。
常用药物有醋酸可的松氢化可的松
异基因造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植(HSCT)是目前治疗早期儿童脑型肾上腺脑白质营养不良的有效方法。
HSCT有稳定病情,改善疾病预后的作用。
其疗效取决于儿童接受HSCT前的神经系统状态,当对已出现晚期神经系统症状的儿童进行HSCT治疗时,不仅会使临床症状恶化,还有可能加快疾病的进展。
对症治疗及康复治疗
对儿童的癫痫、视听觉及运动障碍应给予对症和康复治疗。
心理干预可改善精神及行为异常。
预后
治愈情况
肾上腺脑白质营养不良无有效治疗方法,整体预后较差,一般在出现神经症状后1~3年死亡。
危害性
随着病情进展,多数儿童会丧失基本生活自理能力,给社会和家庭带来沉重的负担。
肾上腺脑白质营养不良可以出现智力下降、运动障碍、听力下降等症状,严重影响儿童的生活及学习。
日常
日常管理
饮食管理
儿童应采取低脂饮食,每日脂肪摄入量不超过总热量的15%。
儿童在日常饮食中不要吃高胆固醇和富含饱和脂肪酸的食物,如肥肉、动物内脏、禽畜肉皮、鱼子、蟹黄等。
儿童还尽量避免吃含反式脂肪的食物,如烘烤的各类点心、面包、酥饼、酥糖;油炸快餐食品,如炸薯条、炸鱼、洋葱圈、炸鸡块等;以及巧克力、沙拉酱、膨化食品等。
儿童可以适当多摄入一些富含单不饱和脂肪酸的油脂,如橄榄油、茶籽油、亚麻籽油、葵花籽油等,以及带鱼、金枪鱼、三文鱼等鱼类。
生活管理
家长应训练儿童的自理能力,鼓励儿童自己动手,做好力所能及的每一件事。
家长可在医生指导下,采用音乐、语言、玩具、体操、游戏等形式加强儿童体能和智能的训练。
家长应经常带儿童参加相应社会活动,多与外界接触,参观动物园、植物园等,提高儿童对周围事物的兴趣及语言表达能力。
对于长时间卧床的儿童等导致皮肤损伤和肌肉萎缩,家长应保持儿童皮肤清洁,勤翻身、按摩身体受压部位,给予床上被动运动,防止肌肉萎缩。
预防
肾上腺脑白质营养不良尚无有效预防措施,通过下述措施有助于降低患病概率。
避免近亲结婚。
对有肾上腺脑白质营养不良家族史者应及早进行遗传咨询,筛出携带者。
对携带者孕妇所怀胎儿及时进行产前诊断,确定罹患本病时终止妊娠,可以避免本病儿童的出生。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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