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血栓性血小板减少性紫癜
概述
以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状为主要表现的血栓性微血管病
临床可有出血、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统损害、肾脏损害、发热等
因ADAMTS13基因突变、或患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体致病
治疗以血浆置换、糖皮质激素为主，还有免疫抑制、血浆输注等
定义
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的、严重的血栓性微血管病。主要因血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性重度降低所致。
其特征为微血管内血小板血栓形成，导致血小板因大量消耗而减少，红细胞在流经病变的微血管时遭到机械性损伤，表现出以破碎红细胞增多为特征的机械性溶血性贫血。
TTP典型的五联征表现为：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、不同程度的肾脏损害及发热。但临床上，大部分患者仅有微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状的三联征表现。
分类
根据病因可分为遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）和免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）
是由血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致。
常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。多见于新生儿或妊娠期，较免疫性TTP发病年龄更早。
免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）
占比更高，患者体内有抗ADAMTS13抗体。根据诱发因素是否明确，又分为原发性TTP和继发性TTP。
原发性TTP患者存在抗ADAMTS13自身抗体、或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多超大分子血管性血友病因子（UL-VWF）。
发病情况
疾病分布
任何年龄都可发病，多为30~50岁，女性多见，男女之比为1:（2~3）。
免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）是最常见的临床类型，约占血栓性血小板减少性紫癜（TTP）总例数的95％。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）较为少见，仅占总例数的5％，但在儿童和孕妇患者中cTTP占比约为25%~50%。
发病率
国内尚无流行病学数据。国外资料显示，TTP年发病率为（2~6）/百万。
病因
致病原因
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）最主要的致病原因是血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏。此外，血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等也可导致TTP的发生。
免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）
因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性、或与ADAMTS13结合形成抗原抗体复合物，加速ADAMTS13在体内清除。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）
ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏，cTTP多呈常染色体隐性遗传。
常在感染、炎症或妊娠等情况下发病。
诱发因素
炎症、感染、肿瘤、自身免疫病、骨髓移植等是血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的常见诱发因素。
此外，女性cTTP患者易在妊娠早期发病。
发病机制
无论是自身抗体，或是突变基因导致血浆中ADAMTS13活性缺乏，致使内皮细胞异常释放的超大分子-血管性血友病因子（UL-VWF）不能及时降解，UL-VWF自发结合血小板，导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血，进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍，引发一系列临床症状。
症状
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）典型的五联征主要包括：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、不同程度的肾脏损害及发热。
临床上，五联征相对较少，更多的TTP患者主要表现为三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神症状。
主要症状
出血
因血小板减少所致。
以皮肤、黏膜、视网膜出血为主，严重者可有内脏或颅内出血。
微血管病性溶血性贫血（MAHA）
多为轻、中度贫血，可伴黄疸。
神经精神症状
缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点。
肾脏损害
发热
体温＞37.5℃。部分患者还伴有寒战。
其他器官损伤
可有胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他组织、器官受累表现。
并发症
急性肾衰竭。
也可引起心肌损害、高血压等，主要与器官缺血缺氧性损伤有关。
就医
医学团队审核 · 专业测评分析
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血栓性血小板减少性紫癜风险自测
就医科室
血液科
急诊科
风湿免疫科/神经内科等
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）可累及多组织多器官，包括风湿免疫科、神经内科等在内的多学科团队可更好地综合诊疗，评估患者的疾病状态，制定科学的治疗方案。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时请空腹，方便进行生化常规及腹部B超等检查。
请穿着易穿脱的衣物，方便抽血或医生进行身体检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呕血、黑便？
是否有头痛、视力减退？
是否有发热、血尿？
是否有腹痛、胸痛、乏力等症状？
病史清单
是否有炎症、感染病史？
是否处于妊娠期？
是否有自身免疫病、骨髓移植或肿瘤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C-反应蛋白、生化常规、凝血常规、尿常规等。
影像学检查：腹部B超、头颅CT等。
妊娠患者可携带产检的检查结果。
用药清单
发病以来的用药情况，可携带就医。
诊断
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诊断依据
临床主要根据特征性的五联征、三联征表现作为诊断依据，但并非所有患者均具备五联征或三联征。当患者出现微血管病性溶血性贫血和血小板减少时，即使没有神经精神症状，也应高度怀疑本病。
病史
相关病史可辅助医生诊断，比如存在以下情况：
正处于妊娠期。
紫癜家族史。
近期感染、炎症病史。
自身免疫病、骨髓移植或肿瘤病史。
临床表现
症状
微血管病性溶血发生率为96％~100％。多有中至重度贫血，急性溶血时可有发热、腰背酸痛和血红蛋白尿等。
神经系统异常发生率为63％~92％。表现为头痛、眩晕、失语、轻瘫、感觉异常、定向障碍、惊厥、抽搐、谵妄、嗜睡或昏迷等。
发热发生率为24％~98％。大多为中高度发热，可达38.5~40℃。
还可有胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等全身症状。
体征
皮肤可有瘀斑、紫癜。
可有皮肤黄染，面色苍白等贫血貌，脾大。
实验室检查
血液常规检查
血常规：可见不同程度贫血，呈正细胞正色素性，网织红细胞升高，破碎红细胞＞2％；半数以上患者的血小板计数在20×109/L以下；白细胞计数偏高，但很少超过20×109/L。
风湿免疫相关检查
溶血相关检查
血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定
血浆ADAMTS13活性显著降低（＜10％）。
免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）患者ADAMTS13活性显著降低，且可检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）患者不存在ADAMTS13抑制物或IgG抗体，但基因检测可有ADAMTS13突变。
肾功能检测
ADAMTS13基因检测
对怀疑cTTP患者可进行ADAMTS13基因突变检测，有助于确立诊断及遗传咨询。
病理学检查
影像学检查
颅脑CT、颅脑磁共振检查可评估颅内病变情况。
其他
脑电图等神经系统相关检查，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等血清学检查。
诊断标准
有下列两项主要表现加上任意一项次要表现即可诊断。
主要表现
微血管病性溶血性贫血：血涂片上有红细胞碎片或异形红细胞；
血小板计数减少（＜100×109/L）。
次要表现
发热＞38.3℃；
神经系统症状：头痛、昏迷等；
肾损害：血肌酐＞177μmol/L，或有血尿、蛋白尿、管型尿等。
鉴别诊断
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）一经诊断，需行基因检测、血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）抑制物或IgG抗体等检测，评估为遗传性或免疫性TTP。此外，还需与下列疾病进行鉴别。
溶血尿毒症性综合征（HUS）
相似点：都有微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤。
不同点：HUS多见于5岁以下儿童，多因产志贺毒素的大肠埃希菌感染导致。一般有腹痛、腹泻、呕吐等前驱胃肠道症状，没有神经系统症状。实验室检测有补体水平减低。
弥散性血管内凝血（DIC）
相似点：都可能有肝肾损害、发热、血小板减少。
不同点：DIC是因脓毒血症、恶性肿瘤、创伤、产科并发症、急性溶血性输血反应等引起的危及生命的急症。表现为全身血栓形成和出血，其溶血程度较TTP轻，凝血功能明显异常。ADAMTS13活性检测可帮助鉴别。
治疗
治疗目的：挽救生命的同时，寻找病因和诱因，积极处理。
治疗原则：本病病情凶险，病死率高。对高度疑似和确诊病例，应尽快开始积极治疗。免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）首选血浆置换治疗，并酌情联合使用糖皮质激素等。遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）以替代治疗为主。
初始治疗
治疗性血浆置换
适用于iTTP的治疗和临床中度、高度怀疑TTP的初始紧急治疗，是TTP最紧急和重要的治疗手段。
血浆置换采用新鲜（冰冻）血浆，血浆置换量推荐为每次2000~3000ml或根据体重40~60ml/kg，每日1~2次，直至症状缓解、血小板计数恢复正常连续2天后，随后可逐渐延长血浆置换间隔时间，直至停止。
糖皮质激素
可减轻炎症反应、保护器官功能、抑制自身抗体产生，主要适用于iTTP的治疗。
靶向治疗
卡帕珠单抗通过阻断血小板与血管性血友病因子（VWF）的相互作用，防止小动脉和毛细血管内微血栓的形成，减少器官损害。
卡帕珠单抗在TTP发病早期使用可获得更大的疗效。
免疫抑制疗法
大剂量静脉注射免疫球蛋白
主要用于难治性或多次复发的患者。
其治疗iTTP的效果不如血浆置换。
预防性血浆输注
适用于cTTP患者的预防性治疗。
常用新鲜冰冻血浆每次10~15ml/kg，输注间隔根据患者血小板数变化情况而定，每1~3周1次。
血小板输注
血浆置换后，如出现危及生命的重要器官出血时，可考虑进行血小板输注。
其他
对症支持治疗
本病可累及多个器官，需要及时动态评估各器官功能，给予相应的支持治疗，保护器官功能。
复发患者的治疗
复发的iTTP患者，除治疗性血浆置换及糖皮质激素治疗，还可加用利妥昔单抗治疗。
妊娠期iTTP患者复发风险较高，需酌情使用血浆置换等预防性治疗。此外，还应综合评估是否需要提前终止妊娠。
缓解期cTTP患者，建议血浆置换或密切观察来预防疾病的复发。
血栓性血小板减少性紫癜血浆置换血小板二十几上不去怎么办
血栓性血小板减少性紫癜血浆置换血小板二十几上不去可给予环孢素、利妥昔单抗等免疫抑制药和免疫吸附疗法。
血浆置换用于血栓性血小板减少性紫癜患者的治疗后预后得到了很大的改善，整体生存率为70%～80%。对于血浆置换效果不好的获得性血栓性血小板减少性紫癜患者可给予免疫抑制治疗，如环孢素、利妥昔单抗等。
有些患者，特别是与肿瘤化疗有关的一些患者，在血浆置换及其他疗法无效时也可以试用免疫吸附疗法。具体步骤是在进行血浆分离置换的同时，让患者的血浆通过免疫吸附住。
确诊血栓性血小板减少性紫癜后应在医生指导下规范治疗，避免盲目自行用药。
血栓性血小板减少性紫癜治疗费用是多少
血栓性血小板减少性紫癜的治疗费用通常在5万~10万元，但具体费用与患者是否存在并发症、合并症以及是否进行血浆输注治疗有关。
1.血栓性血小板减少性紫癜患者的治疗费用与很多因素有关。如果患者患血栓性血小板减少性紫癜的同时，还患有其他疾病，则治疗费用会较高，可能会达10万元甚至更多。
2.如果患者的血栓性血小板减少性紫癜是继发于其他疾病，如自身免疫性疾病或药物导致的血栓性血小板减少性紫癜，在治疗原发病以后，血栓性血小板减少性紫癜会得到控制，则费用会较低一些。
3.患者治疗血栓性血小板减少性紫癜的费用还与是否进行血浆输注治疗有关，因为血浆输注治疗的费用较高，如果患者在治疗过程中多次应用血浆输注疗法，治疗的总费用可能会更高。
血栓性血小板减少性紫癜患者的治疗费用除了与以上因素有关外，还和地区差异以及使用的医疗耗材种类等因素有关。具体治疗应在医师指导下进行。
预后
治愈情况
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）属于临床急症，若未立即治疗，有致命危险。随着血浆置换的临床应用，本病的预后明显改善。研究显示，患者的死亡率已经从90%降至20%以下。
需要强调的是，对于临床中度或高度怀疑、确诊的TTP患者，应立即开始治疗性血浆置换等治疗。
预后因素
免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）患者在初次发作取得临床缓解后，有复发风险。研究表明，血管性血病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性＜10%、ADAMTS13抑制物或IgG抗体持续阳性是复发的高危因素。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）患者在初次发作后会有较长时间的病情波动，需要进行预防性治疗。尤其是新生儿患者。
继发性TTP的预后通常与原发病的控制情况有关。
预后不良因素：
年龄：一般60岁以上预后不良，年龄越大预后越差；
肌钙蛋白升高；
累及中枢神经系统；
延迟诊断；
血小板输注：与临床恶化和较高的复发率相关；
乳酸脱氢酶水平升高；
复发性TTP；
其他因素：如有心脏骤停病史、胰腺炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、合并疾病等。
日常
日常管理
饮食管理
推荐低脂高优质蛋白、清淡、易消化食物饮食，保持营养均衡，多吃富含维生素、纤维素的食物，如各种蔬菜、水果。
推荐软食，避免进食坚硬的食物，预防消化道出血。
肾脏损害者应严格限制钠的摄入，还应注意控制水和钾的摄入，并根据肾功能调整蛋白质的摄入量。
生活管理
避免磕碰、外伤。
进行抽血检查时，按压时间要长，避免局部出现瘀斑。
牙龈出血者，注意口腔卫生。
心理支持
保持心情舒畅，避免情绪紧张、激动。适当进行读书、听音乐等活动调节情绪。
病情监测
所有缓解期的免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）患者除常规检查血常规外，均应定期复查血管性血病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性及其抑制物、或IgG抗体。
复查频率：第1年前6个月内，至少每月1次；后6个月内至少每3个月1次。第2年至少每半年1次。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）患者在首次发作后，需要密切病情监测，具体情况遵医嘱，必要时进行预防性治疗。
预防
建议存在本病高危因素或家族病史的患者，定期完善血常规、肝肾功能、尿常规、凝血功能等实验室检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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