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胸壁结核
概述
多继发于肺结核和胸膜结核，由结核分枝杆菌感染引起
主要症状为胸壁包块、溃疡、窦道，可伴有乏力、盗汗、低热、消瘦等
以全身抗结核药物治疗为主，配合局部治疗、手术治疗
及时规范治疗者多可治愈，不治疗可能危及生命
定义
胸壁结核是发生在胸壁的结核性病变。胸壁包括胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨等。
胸壁结核多继发于肺结核和胸膜结核，多表现为无痛脓肿，或长期存在的胸壁管道，内有液体流出。
发病情况
目前无权威数据统计胸壁结核发病率。
本病常见于20～40岁的青中年人，以男性患者较多。
病变好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。
病因
绝大多数胸壁结核为继发性感染，常见的是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结结核蔓延、扩散而导致的胸壁结核。
致病原因
传染性的大小除取决于病人排出结核分枝杆菌量的多少外，还与空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况有关。
传染源
人肺结核的致病菌90％以上为结核分枝杆菌，主要传染源是活动性肺结核患者。
传播途径
飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等情况下，含有结核分枝杆菌的微粒都可能排到空气中，进而发生传播。
经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
易感人群
婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人等免疫力低下，都是结核病的易感人群。
发病机制
胸壁结核多继发于肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结结核，在这些疾病的基础上，结核分枝杆菌主要通过以下途径侵及胸壁。
淋巴途径
结核分枝杆菌通过胸膜淋巴管累及肋间、肋骨旁或胸椎旁淋巴结，引起干酪样病变，然后穿过肋间组织，蔓延至胸壁软组织中形成脓肿。
直接扩散
浅表的肺结核或胸膜结核病灶，通过胸膜粘连直接扩散至胸壁。
血行途径
结核分枝杆菌经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，形成结核性骨髓炎，穿破骨皮质而累及胸壁软组织，这一途径很少见。
症状
胸壁脓肿症状特点与肺结核不同，胸壁脓肿以局部脓肿、溃疡、窦道为主要症状，但有时也可出现类似肺结核的全身症状。
主要症状
胸壁包块
多数患者胸壁可出现包块，一般范围比较局限，按下去有波动，穿刺可以抽出脓液。
由于其具有不红、不热、不痛的特点，又称为寒性脓肿。
排脓
当进一步胸壁脓肿穿破皮肤时，常排出混浊脓液，但这种脓液一般没有臭味，常伴有干酪样物质排出。
胸壁溃疡、窦道
排脓经久不愈，导致胸壁形成溃疡，或形成有液体流出的管道（又称窦道），溃疡或窦道边缘往往不与周围组织相连，而是有一定距离，称为悬空现象。
其他症状
胸壁结核全身症状多不明显，若原发结核病灶尚处于活动期，可出现疲倦、盗汗、低热、乏力等症状。
若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状，可有红肿、皮温高以及疼痛等表现，甚至引起高热。
并发症
气胸
当胸壁脓肿引起的窦道破裂入胸膜腔，可导致胸膜腔与外界大气相通，出现气胸，可有胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。
脓胸
当胸壁结核病灶向胸腔穿溃，可引起结核性脓胸。
当胸壁寒性脓肿继发化脓性感染，并通过窦道累及胸膜腔，也可以引起化脓性脓胸。
常可引起胸部疼痛、高热、气促、乏力等表现。
菌血症
当结核分枝杆菌或者继发感染的细菌进入血液，可出现菌血症。
可引起呼吸急促、发热、寒战和腹痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
就医
一旦出现胸壁结核的可疑症状，应该及时就诊，不要拖延至出现严重症状再就诊。
就医科室
感染内科
若查结核菌素试验阳性或强阳性、分泌物培养出结核杆菌，建议就诊于感染内科。
胸外科
若患者出现胸壁局部包块，建议就诊于胸外科。
急诊科
出现高热、呼吸困难等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，应该佩戴好口罩。
就医前如果有发热，可先进行物理降温，如温毛巾敷额头或擦拭腋下等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸痛、呼吸困难等症状？
就诊之前是否有发热？体温最高多少度？体温变化是否有规律？
是否有乏力、盗汗、消瘦等症状？
上述症状是什么时候出现的？
病史清单
既往是否有结核病史？
是否接触过结核病患者？
周边的人有没有类似症状？
是否就诊过？做了哪些检查？进行了哪些治疗，效果怎样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血沉、C-反应蛋白等。
病原学检查：分泌物或穿刺液培养、结核分枝杆菌检查、结核菌素试验等。
影像学检查：胸部X线、胸部CT、B超检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
退热药：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
抗菌药物：如头孢曲松、青霉素等。
诊断
根据患者肺结核或胸膜结核病史，胸壁局部肿物、其他结核相关的临床症状，可进行初步诊断。胸壁穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阳性，多可确诊。
诊断依据
病史
本病患者可能接触过活动性肺结核的患者，或自己既往患有结核病。
临床表现
症状
多表现为胸壁局部脓肿、溃疡、窦道，伴有乏力、盗汗、低热、消瘦等表现。
出现并发症时，可有胸痛、胸闷、呼吸困等表现。
体征
胸部局部皮肤可有红肿、窦道、溃疡。
胸壁触诊到软包块，没有疼痛感，按之有波动感。
部分患者可出现语音震颤增强、胸部叩诊可为浊音、胸部听诊呼吸音减弱、消失。
实验室检查
血常规
主要用于判断是否合并感染。
单纯的胸壁结核患者外周血白细胞总数正常或稍高，病程长者常有不同程度贫血。
在合并胸壁脓肿细菌感染时，可出现外周血白细胞总数显著增高。若结合血沉加快、C-反应蛋白升高，更容易判断存在细菌感染。
病原学检查
结核分枝杆菌检查
从痰液、胸腔积液中取样进行涂片检查，或者从胸壁病变组织中找到结核分枝杆菌，是重要的确诊手段。
分泌物或穿刺液培养
对患病处胸壁分泌物或穿刺液进行细菌培养，阳性结果可确诊，但阳性率低。
脓肿穿刺活检可发现无臭、稀薄、黄白色脓汁或干酪样物，有助明确诊断。
结核菌素试验
可以判断是否有结核分枝杆菌的感染，但不能直接确诊胸壁结核。
局部红肿硬结直径＜5mm者为阴性，5mm≤直径＜10mm为一般阳性反应，10mm≤直径＜20mm为中度阳性反应，直径≥20mm或＜20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。
阳性表示结核感染，但并不一定患病；皮试呈强阳性者，提示体内有活动性结核灶；阴性提示无结核分枝杆菌感染。
影像学检查
胸部X线或CT可显示病变的范围，显示出钙化、脓肿、肋骨破坏等征象，还可显示陈旧性的胸膜或肺部结核性病灶。
但胸部X线检查阴性并不能排除胸壁结核的可能。
B超检查有助于发现早期隐藏于胸壁深部波动感不明显的脓肿，或“哑铃”状脓肿，能反映结核灶的结构特点，引导穿刺，也可指导确定手术方式。
鉴别诊断
胸壁结核需要与肺结核鉴别，也需要与化脓性肋骨或胸骨骨髓炎等非结核性疾病鉴别。
肺结核
相似点：均可出现发热、乏力、咳嗽等症状；结核菌素试验均可呈阳性。
不同点：肺结核一般不累及胸壁，体查时无胸壁包块、溃疡、窦道，胸部影像学检查未见胸壁结构异常。
但是，也有肺结核、胸壁结核共同存在的情况。
化脓性肋骨或胸骨骨髓炎
相似点： 可出现发热、胸痛、胸壁脓肿等症状。
治疗
治疗目的：根治结核分枝杆菌感染，消除窦道，预防并发症。
治疗原则：采用全身抗结核药物治疗，遵循早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药的基本治疗原则。同时根据个人情况选择局部治疗或手术治疗。
抗结核治疗
由于胸壁结核是全身结核的局部表现，故首先应采用全身抗结核药物治疗。
早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则。
局部治疗
胸壁结核脓肿若合并细菌感染时，可早期切开引流后根据药敏结果选用抗生素。
若无混合感染，较小的胸壁结核脓肿及老年体弱的患者可试行脓腔穿刺，尽量将脓腔内脓液抽尽，脓腔内注入抗结核药物并加压包扎。每2～3天重复1次，同时配合全身抗结核治疗。
手术治疗
较大的脓肿在局部穿刺注入抗结核药物治疗无效，或胸壁组织破坏广泛，或窦道溃烂已形成时，可施行手术治疗。
可在原发结核病灶药物治疗吸收好转或病情稳定之后施行手术治疗。
手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受累的肋骨、淋巴结和有病变的肋间肌、胸膜等，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，反复冲洗后用健康带蒂肌瓣充填以消除残腔。
术毕胸壁需加压包扎以防止残腔积液；必要时留置引流，24小时后拔除引流再加压包扎。
有时胸壁结核病变可能通向胸膜腔或肺组织，因此应作好开胸手术的准备。
术后继续用抗结核药物治疗至少12个月。
胸壁结核脓包用什么药治疗
胸壁结核脓肿，患者可以服用异烟肼等抗结核的药物或者盐酸乙胺丁醇片等药物进行治疗。
如果出现胸壁结核脓肿，患者首先可以通过服用异烟肼或利福喷丁等抗结核的药物进行治疗，有利于患者病情的缓解。除此之外，患者还可以服用盐酸乙胺丁醇片等药物，对于治疗胸壁结核可以起到改善的效果。
如果患者胸壁结核出现了皮肤破口、冷脓肿扩大，或者合并细菌感染，严重的穿破壁层胸膜，形成结核性脓胸时，应及时通过手术进行治疗。
患者在服用药物时一定要在医生的指导下进行，不要擅自服用药物，在服用药物时，还应定期前往医院进行复查。
预后
胸壁结核的预后受多种因素影响，整体来看，积极治疗者预后较好。若不及时治疗，可造成多种危害。
治愈情况
未治疗
胸壁结核无法自愈。若治疗不及时，可出现继发感染，严重时可致命。
治疗后
多数患者经过及时、规范的治疗后可以治愈，预后较好。
预后因素
会导致预后不良的因素除了脓肿数量多、分布广之外，通常还包括高龄、健康状况差、出现并发症、治疗不及时、不能坚持规范用药等。
危害性
患病后可出现胸部局部包块、溃疡、窦道、发热、乏力等症状，不仅造成身体不舒服，还影响正常生活与工作。
病情较重时，可出现多种并发症，甚至危及生命。
病程较长，可让患者产生较重的心理负担，甚至焦虑、抑郁、严重恐慌。
胸壁结核通过皮肤接触传播的情况非常罕见，但有些患者同时有肺结核，可能传染其他人。
胸壁结核为什么这么容易复发
胸壁结核容易复发的原因有多种，如患者未接受全程化学治疗，胸壁结核产生耐药性，患有糖尿病且血糖控制不佳等，都会导致胸壁结核容易复发。
1.患者未接受全程化学治疗：抗结核的化学治疗原则为早期、联合、适量、规律和全程服用抗结核药物，其中全程是指病人必须按治疗方案，坚持完成规定服药疗程，以提高治愈率和减少复发率。当患者擅自停服、漏服抗结核药物即未按规定疗程服药时就容易复发。
2.胸壁结核产生耐药性：抗菌药物若不适当或不正确使用，或者采用无效药物配方，及过早中断治疗，均可以引起耐药性，就会导致药物敏感性下降甚至消失，即所服药物对肺结核疗效降低甚至无效，这也是易复发的原因之一。
3.患者患有糖尿病且血糖控制不佳：当患者机体处于高血糖状态，会给结核菌提供充足养分促进其生长繁殖，也会大大增加胸壁结核的复发风险。
当胸壁结核容易复发时，患者需及时去医院，请专科医生查明易复发的原因，并及时更改用药方案以阻止复发、尽早治愈。
日常
除了进行专业的治疗以外，还应该加强日常管理，并进行必要的病情监测与复查。同时，积极预防胸壁结核也非常重要。
日常管理
注意保持胸壁皮肤清洁，防治继发感染。
均衡饮食，多进食富有蛋白质食物，如牛肉、猪肉，鱼肉、牛奶，多吃新鲜蔬果如菠菜、生菜、橘子、苹果等。
注意休息，避免劳累。
身体状态较好时，可适当运动，如散步、瑜伽等，避免大量出汗污染胸壁的破溃组织。
遵医嘱坚持长期服用抗结核病药物，不要随意停药。
正确看待胸壁结核，树立治愈疾病的决心与信心。
病情监测
每天监测体温情况并记录。
注意观察胸壁是否再次出现包块、溃疡、窦道。
注意观察咳嗽变化、体重变化。
随诊复查
定期随诊复查可了解结核控制情况、并发症的情况和药物带来的不良反应等。
至少每月复查一次。
复查时可能需要做的检查项目有血常规、血沉、生化（肝功能、肾功能）、胸壁B超、胸部X线或CT等。
预防
下列措施能够降低出现胸壁结核的风险。
接种卡介苗可在一定程度上减少结核菌感染的几率。
接触活动性肺结核患者时建议戴口罩。
注意营养均衡，适当锻炼，增强免疫力。
若患有肺结核、胸膜结核，尽早至医院就诊及治疗，避免引发胸壁结核。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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