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心脏瓣膜病
概述
心脏瓣膜病是单个或多个瓣膜结构或功能异常,导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全
主要表现为呼吸困难、咳嗽、少量咯血、心悸、乏力等
由于风湿热、退行性病变等造成心脏瓣膜出现损害
多采用药物治疗、手术治疗、介入治疗等综合治疗
定义
心脏瓣膜病是各种原因引起心脏瓣膜结构或功能异常,造成单个或多个瓣膜狭窄和/或关闭不全,导致心脏血流动力学变化的常见心脏病。
心脏有4个瓣膜,包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣,位于心房和心室之间以及心室和大动脉之间,可以保证血流进行单向流动。
血液不断在心脏的四个心腔流动:先进入右心房,经三尖瓣到右心室,经肺动脉瓣到肺动脉,在肺内进行气体交换后,从肺静脉进入左心房,经二尖瓣到左心室,然后经主动脉瓣到主动脉,最后流到身体的其他部位。
分类
根据发生部位分类
二尖瓣病变
二尖瓣狭窄:指二尖瓣瓣口面积减小(相当于门洞变小了),导致左心房血液流入左心室受阻。单纯二尖瓣病变占70%~80%,二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%~30%。女性患者多见。
二尖瓣关闭不全:瓣膜不能完全关闭(相当于门不能完全关上了),导致血液由左心室反流入左心房。
主动脉瓣病变
主动脉瓣狭窄:主动脉瓣口面积减小,左心室血液流入主动脉受阻,造成左心室射血障碍。
主动脉瓣关闭不全:瓣膜不能完全关闭,主动脉血液流入全身各处时,可有部分血液回流入左心室。
三尖瓣病变
三尖瓣狭窄:单纯性三尖瓣狭窄较为少见,常合并二尖瓣或主动脉瓣病变。
三尖瓣关闭不全:约占三尖瓣病变的90%,多数由肺动脉高压及三尖瓣环扩大而引起。
肺动脉瓣病变
肺动脉瓣狭窄:最常见的为先天性瓣膜狭窄,风湿性疾病所致者极少见,通常不伴有严重的血流动力学障碍
肺动脉瓣关闭不全:常继发于肺动脉高压和肺动脉干根部扩张。
多瓣膜病
病变同时累及两个或两个以上的瓣膜,又称联合瓣膜病变
根据瓣膜狭窄程度分类
轻度狭窄:二尖瓣瓣口面积为1.5~2.0cm2。主动脉瓣瓣口面积为>1.5cm2
中度狭窄:二尖瓣瓣口面积为1.0~1.5cm2。主动脉瓣瓣口面积1.0~1.5cm2
重度狭窄:二尖瓣瓣口面积<1.0cm2。主动脉瓣瓣口面积<1.0cm2
发病情况
心脏瓣膜病是全球高龄人群致死和致残的主要疾病之一。二尖瓣病变最为常见,其次是主动脉瓣病变。
随着人口老龄化,心脏瓣膜病已成为第三大心血管疾病。
心脏瓣膜病是发生于成人的主要后天性心脏病之一,约占我国心脏外科患者的30%。
本病主要累及40岁以下的人群,尤其以青壮年患者为多,其中2/3为女性。
病因
致病原因
在各种原因作用下,导致心脏瓣膜结构(包括瓣叶、腱索及乳头肌)和功能异常,使瓣膜狭窄,导致瓣膜开放时血流受阻;瓣膜关闭不全,导致瓣膜关闭时血液反流
风湿热
是最重要的病因,是由A组β溶血性链球菌感染引起。
风湿热反复发作导致瓣膜慢性炎症和纤维化,可引起瓣叶缩短、硬化、变形等,最终出现瓣叶损伤。
瓣膜变性钙化
为特发性、退行性病变。瓣叶交界粘连、瓣叶和瓣环钙化使瓣叶僵硬、活动受限,多见于老年女性患者。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
心肌梗死后或慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌,引起乳头肌纤维化伴功能障碍。
感染性心内膜炎
某些微生物感染导致感染性心内膜炎,累及心脏瓣膜导致感染性心脏瓣膜病。
外伤
可直接或间接导致心脏创伤,损伤心脏瓣膜。
发育异常
二叶式主动脉瓣、双孔二尖瓣、二尖瓣腱索和乳头肌位置异常、三尖瓣发育不良、瓣环缩窄等,均可导致瓣叶开放受限,瓣环面积缩小。
二尖瓣前叶裂、三尖瓣隔瓣发育不良、主动脉呈二叶式或四叶式等,均可使瓣叶关闭对合不良,导致瓣膜关闭不全。
其他
症状
主要症状
早期可无症状或仅出现活动后乏力,活动耐量减低。
随着病情进展,患者可出现相应的体循环和/或肺循环淤血的表现。
体循环淤血表现
颈静脉充盈或怒张。
肝肿大:由于下腔静脉回流受阻,肝静脉压升高,导致肝肿大。
消化系统症状:由于胃肠道淤血,可出现消化系统功能障碍,表现为消化不良、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
水肿:开始时为单纯足部及踝部水肿,以后逐步发展为整个下肢,常感到腿部肿胀、沉重,按压下肢后会出现比较明显的凹陷,且不容易恢复。
肺循环淤血表现
呼吸困难:早期最常在运动、情绪激动、感染时发生。随病程进展,可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至在熟睡时憋醒,被迫坐起。
咳嗽:多在夜间入睡后或劳动后出现,为干咳或泡沫痰,并发感染时咳黏液样痰或脓痰。
咯血:可出现痰中带血或血痰,粉红色泡沫痰,也可为突然咯大量鲜血。出现肺梗死时,咳胶冻状暗红色痰。
其他症状
心排血量减少,可出现心悸、胸痛、乏力、少尿、黑矇(眼前发黑)或晕厥,晕厥多发生于活动时。
并发症
心律失常
常见心房颤动,主要症状为心悸、胸闷、头晕等。
充血性心力衰竭
可能发生在严重的瓣膜狭窄或关闭不全。
主要表现为气促、呼吸困难、端坐呼吸、面色发白、发绀(皮肤和黏膜呈青紫色)、烦躁伴频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。
急性肺水肿
可出现严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、强迫端坐位、发绀(皮肤和黏膜呈青紫色)、烦躁不安、大汗等。
感染性心内膜炎
主动脉瓣关闭不全患者发生率高,常有发热,寒战,以及皮肤瘀点、瘀斑和贫血表现(如皮肤黏膜苍白、乏力)。
脑栓塞
起病急骤,多在活动状态下发病,表现为偏瘫、失语、感觉障碍、头晕、步态不稳等,少数伴有意识障碍或抽搐。
肺栓塞
右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗死,患者出现突发性呼吸困难、胸口疼痛、濒死感,以及咳痰带血。
肺部感染
可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛、全身不适等。
心源性猝死
少见。早期可出现急剧发生的心悸、气短及头晕等。
就医
就医科室
心血管内科
体检发现二尖瓣存在反流现象,或出现呼吸困难、疲乏无力、心慌、胸痛等症状,建议及时就诊。
急诊科
突发剧烈胸痛、呼吸困难等情况,建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况,立即拨打120急救电话并同时对患者进行心肺复苏抢救。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
部分心脏瓣膜疾病患者临床症状不明显,常在体检中发现,需及时就医,避免疾病发展。
未经医生许可,切勿滥用药物,以免药物影响相关检查,干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
主要症状是什么?
是否出现心悸、乏力和劳累后气促?
症状的诱发和缓解因素是什么?
一天中这些症状大概出现几次?持续多久?
病史清单
家族中是否有相关病史?
是否对药物或食物过敏?
是否有其他疾病?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
血常规
血生化
超声心动图
胸部X线检查
动态血压监测
心电图及24小时心电图
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
降低肺静脉压药: 硝普钠、硝酸甘油
β受体阻滞剂:普萘洛尔、钠多洛尔
血管紧张素转换酶抑制药:卡托普利依那普利、贝那普利
钙通道阻滞剂:维拉帕米、地尔硫䓬
血管扩张剂:硝酸酯
利尿药:呋塞米、氢氯噻嗪
诊断
诊断依据
病史
有风湿热病史。
有高血压、冠心病、心肌病等疾病史。
临床表现
症状
早期无症状,后期可因心功能受损而出现呼吸困难、咳嗽、少量咯血、心悸、乏力等症状。纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力状况,将心脏病患者心功能分为4级。
I级:一般体力活动不受限制。
II级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短,休息时无症状。
III级:一般体力活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
体征
二尖瓣狭窄
视诊:二尖瓣面容,即两侧颧骨呈紫红色,口唇轻度发绀。
触诊:心尖部可触及舒张期震颤
听诊:心尖部舒张期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二心音亢进。
二尖瓣关闭不全:二尖瓣区收缩期吹风样杂音,伴二尖瓣脱垂时可闻及收缩中、晚期喀喇音。
主动脉瓣狭窄:胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音,呈递增递减型,向颈动脉及锁骨下动脉传导。可闻及收缩早期喷射音。
主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣区闻及舒张早期高调递减型哈气样杂音;主动脉瓣区第二心音减弱或消失。
三尖瓣狭窄:胸骨左下缘舒张中晚期可听到低调隆隆样杂音,直立位及吸气时杂音增强,呼气时杂音减弱。
三尖瓣关闭不全:可触及右心室抬举样搏动,在胸骨中部左右缘或剑突下区域可听见全收缩期杂音。
肺动脉瓣狭窄:肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音,伴有震颤,呈右心室抬举样搏动。
肺动脉瓣关闭不全:胸骨左缘可扪及收缩期搏动;肺动脉段扩大,可在胸骨左缘第2肋间触及收缩期搏动。
实验室检查
常进行血常规、C-反应蛋白、心肌酶血气分析、电解质、肝功能、肾功能等。
可以评估身体状况,了解肝、肾等重要器官功能,排查病因以及区别其他疾病。
影像学检查
胸部X线检查
可观察肺部、心脏、血管的结构、形态有无异常,帮助诊断本病。
注意事项
检查有放射性,备孕或已怀孕的女性需要提前告知医生。
检查时避免携带金属物品,如项链等。
超声心动图
可了解房室大小、室壁厚度和运动、心室功能、肺动脉压、瓣膜和先天性畸形等情况。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。
检查时按照医生要求保持固定姿势,避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
心电图检查
通过记录心脏电活动的波形变化,了解心脏电活动的发生、传导等情况。
能辅助诊断和排除其他心脏疾病。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动,去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤,按照医生要求摆好体位,保持均匀呼吸,避免活动。
分期
《2014年心脏瓣膜病患者管理指南》对心脏瓣膜病的分期如下。
危险期:具有发生心脏瓣膜病危险因素的患者。
进展期:有进展性心脏瓣膜病的患者(无症状的轻中度瓣膜病)。
无症状重度病变期:无症状的重度心脏瓣膜病,可分为左、右心室处于代偿期;左、右心室处于失代偿期。
有症状重度病变期:有心脏瓣膜病症状的患者。
鉴别诊断
心脏瓣膜病主要依靠临床表现,体格检查、超声心动图等检查诊断。
左心房黏液瘤
可产生阵发性呼吸困难、心悸、晕厥等症状,无体力活动等诱因,根据超声心动图可鉴别。
二尖瓣脱垂综合征
表现为眩晕、乏力、活动后心悸,平卧后胸闷、胸痛。严重者可出现下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难等症状,可通过体格检查、超声心动图等鉴别。
室间隔缺损
表现为活动后气促、乏力,反复呼吸道感染。严重者体弱、多汗、发育不良,可通过体格检查、超声心动图等鉴别。
肥厚型心肌病
主要表现为活动后出现呼吸困难、心悸、胸痛、晕厥等。可通过体格检查、超声心动图等鉴别,超声心动图显示左心室壁不对称肥厚,室间隔明显增厚,与左室后壁之比≥1.3。
治疗
无症状者,一般无须特殊治疗,定期观查即可;有症状者,需要积极治疗,可采取药物治疗、介入和外科手术治疗。
一般治疗
适用于无症状或心功能Ⅰ级的患者。
积极治疗原发病。
注意休息,避免过度体力劳动、剧烈活动。
控制钠盐摄入。
积极预防感染。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
无特效药物,主要针对症状用药,可缓解症状。
利尿剂:可促使人体血液内多余的盐分和水分排出体外,如呋塞米、氢氯噻嗪等。
血管紧张素转换酶抑制剂:可减轻心脏负荷,改善临床症状,如卡托普利培哚普利、贝那普利等。
β受体阻滞剂:通过减低心肌收缩力、减慢心率等,改善症状、延缓病情进展,如普萘洛尔
血管扩张剂:通过扩张血管减轻心脏负担,可以缓解症状,如硝酸酯类。
抗凝药物:可以降低血栓栓塞形成的风险,可用华法林、肝素等。
抗生素:可控制风湿热活动,可用长效青霉素。
介入治疗
介入治疗具有创口小、损伤少的特点。
球囊瓣膜成形术
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
经股静脉应用聚乙烯球囊导管扩张二尖瓣的方法。有安全、有效、创伤小、康复快等优点。
适应于中、重度二尖瓣狭窄,瓣叶较柔软、无明显钙化,且无左心房血栓或无中、重度二尖瓣关闭不全,心功能Ⅱ~Ⅲ级者;外科分离术后再狭窄者。
禁忌证包括近期有血栓栓塞史,伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱畸形等。
术后卧床12~24小时,术后需要抗凝治疗。
经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)
适用于典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化,心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差≥60mmHg,无或仅轻度主动脉瓣关闭不全;青少年及成人患者,若跨主动脉瓣压差≥50mmHg,同时合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。
经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)
适用于单纯肺动脉瓣狭窄,跨肺动脉压差≥40mmHg;青少年及成人患者,跨肺动脉瓣压差≥30mmHg,同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。
经导管二尖瓣夹合术
经导管二尖瓣夹合术(MitraClip系统)是当前经导管二尖瓣介入治疗领域应用最广泛的技术。
作用:可减少二尖瓣反流,改善左心室功能,逆转左心室重构。
适用于高危外科手术者、禁忌行外科手术者、症状性重度原发性二尖瓣关闭不全者。
术后需使用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板1~3个月。如果患者有心房颤动,可行华法林抗凝治疗。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)
可分为经外周动脉入路、经心尖入路2种。
经外周动脉入路TAVR:由于创伤小、术后恢复快、操作更加简便,开展得更加广泛。
经心尖入路TAVR:目前应用于主动脉瓣关闭不全的治疗。
适用于外科手术禁忌者、预期寿命超过1年、老年重度钙化性主动脉瓣狭窄者。
术后容易出现传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、冠状动脉阻塞及心肌梗死等并发症。
手术治疗
心脏瓣膜修复术
适用于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂、缺血性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征及风湿性瓣膜关闭不全。
具有低手术风险,不易导致继发感染性心内膜炎,无须长期应用抗凝药等优点。
人工心脏瓣膜置换术
适用于大多数的风湿性、感染性及钙化性瓣膜病。人工瓣膜主要分为机械瓣、生物瓣。
机械瓣:耐久性好,不易失效,但需终生抗凝治疗,如不使用严格的抗凝疗法,血栓形成的发生率较高。
生物瓣:血栓发生率低,不需抗凝治疗,但易发生退行性变、钙化而失效,耐久性差(其使用寿命较机械瓣短),多适用于二尖瓣狭窄合并关闭不全或多瓣膜病
术后护理
术后可在床上做肢体运动,尽早下床活动,穿弹力袜,预防血栓发生。活动需注意保护,小心磕碰。根据自身情况进行适量运动,以不引起胸闷、心悸和劳累为宜。
术后部分患者可能需要长期服用抗凝药物(如华法林、肝素等),家属应仔细观察患者是否有皮肤出血、牙龈出血、鼻出血等出血迹象,如有,须及时就诊,且须定期复查凝血指标。
预后
治愈情况
积极治疗可改善症状,提高患者的生存质量。
危害性
可以引起心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、心力衰竭感染性心内膜炎肺部感染等并发症,会出现心悸、头晕、呼吸困难等症状,影响生活,严重时还会危及生命。
日常
日常生活
饮食管理
避免暴饮暴食,避免摄入高糖、高盐、高胆固醇食物。
增加蛋白质、不饱和脂肪酸、维生素的摄入,多食用新鲜蔬菜、豆制品、牛奶等食物。
有水肿、呼吸困难等心衰表现的患者,需严格控制液体量,成人每日为1000~1500毫升或遵医嘱,包括饮食摄入量和输液量。
生活管理
戒烟,远离二手烟。
保证睡眠充足,避免熬夜。
坚持适量运动,按照医生要求选择合适的运动及运动时间。避免重体力劳动。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
家属应关注患者的心理情况,多陪伴患者。
有心功能不全的患者,家属应鼓励患者树立信心做好长期治疗,控制病情进展的准备。
预防
积极治疗原发疾病。
定期体检,早发现、早治疗。
注意天气变化,适当增减衣服。保持平稳良好的心态,控制情绪。
生活中要注意室内的环境,多开窗通风,保持室内空气流通,以此可以减少接触病菌病毒的机会。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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