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心源性猝死
概述
最严重的应激性疾病，其前奏往往是致死性心律失常
意识丧失、脉搏消失、呼吸困难等
冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、离子通道病等
心肺复苏、除颤、治疗心律失常、治疗原发疾病等
定义
由于心脏因素，在出现急性症状的1小时内出现意识丧失、自然死亡。
精神神经因素，如强烈的情绪反应或心理应激，是致死性心律失常和心源性猝死的重要诱发因素。
发病情况
我国心源性猝死发生率为41.84/10万，心源性猝死的发生率男性高于女性。在西方国家，心源性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，各种心肌病引起的心源性猝死占5%～15%。
有报道心源性猝死者75％～80％为心室颤动（简称室颤），15％～20％为缓慢性心律失常。
病因
致病原因
冠心病
常见于35岁以上的青壮年男性患者，平素身体健康，但具有一项或一项以上冠心病危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
少数患者猝死前有冠心病发作病史，如心绞痛频繁发作、心肌梗死、心电图检查发现恶性心律失常等。
原发性心肌病
原发性心肌病引起的猝死常有家族史，以肥厚型心肌病所导致猝死为主。
该病以男性多见，可有心绞痛、晕厥等症状。
猝死前患者心电图显示肥厚性心肌病表现：异常Q波、ST段压低、T波倒置。心脏超声检查可显示室间隔不对称性肥厚，以及收缩幅度减弱，是确诊本病的特异性发现。
瓣膜性心脏病
在手术治疗瓣膜性心脏病之前，主动脉瓣狭窄是最常见的非冠状动脉性猝死原因之一。
导致心源性猝死的瓣膜性心脏病主要为主动脉瓣狭窄与二尖瓣脱垂综合征。
其他
离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等可导致心源性猝死。
遗传性的心律失常如特发性室性心动过速、特发性室颤等也可导致心源性猝死。
高危因素
高血压、糖尿病、过度疲劳、肥胖、吸烟、酗酒均为心源性猝死的危险因素。
冠心病、既往心肌梗死病史、左心室功能障碍及室性心律失常患者为心源性猝死的高危人群。
诱发因素
精神神经因素，如强烈的情绪反应或心理应激，是致死性心律失常和心源性猝死的重要诱因，如过量饮酒、情绪激动、剧烈运动、经常熬夜、受到惊吓等。
症状
主要症状
心源性猝死的临床经过可分为4个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡，不同患者各期表现及症状有明显差异。
前驱期
在猝死前数天至数个月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
部分患者亦可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
终末事件期
一般指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，瞬间至1小时，时间不等。
由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。
典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。
室颤猝死，常先有室性心动过速，可表现为低血压、气促、心前区疼痛，而后出现晕厥及休克。
心脏骤停期
心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。
意识丧失初期，呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。
皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，大小便失禁。
生物学死亡期
心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
生物学死亡期是指全身器官、组织、细胞生命活动停止,也称细胞死亡。此期大脑出现不可逆变化,整个机体无任何复苏的可能。
从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。
就医
就医科室
急诊科
出现突发低血压、心前区疼痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等症状时，应立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
第一目击者应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（停止、过缓或喘息），并同时判断有无脉搏（5～10秒内完成）。确立心脏骤停诊断后，应立即开始初级心肺复苏。
在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）。
急救医生达到前，尽量记录出现过的症状及持续时间、施救措施等，以便给医生参考。
急救医生达到后，还要提供患者相关病史（如冠心病、心肌梗死病史等）、家族史，是否有过不明原因的胸痛、晕厥等，以供医生参考。
患者家属陪同前往医院急诊就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
患者在心脏骤停前的身体及情绪状态如何？
患者意识丧失是突然发生的吗？
发现其意识丧失时，患者是否有呼吸、心跳？是否有大动脉搏动或胸廓起伏？
患者在心脏骤停前1小时内，是否出现过心前区症状，包括胸闷、胸痛、心悸、憋气等症状？
患者是否出现过头晕、乏力、发绀、面色苍白、虚汗等症状？
这些症状发作的时间和频率是怎样的？
病史清单
是否有冠心病病史？是否曾发生过心肌梗死？
患者是否是运动员或运动爱好者？
是否有高血压、糖尿病、高脂血症病史？
是否长期吸烟、酗酒？
是否有家族猝死病史？
是否发生过电解质异常？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、动脉血气分析、心肌酶。
影像学检查：心脏彩超、冠脉CTA、冠脉造影检查、心脏CT、心脏核磁共振、胸部X线。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
调脂药物：主要是指他汀类，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
诊断
诊断依据
根据病史和临床表现，对于心源性猝死诊断不难，主要是需诊断导致心源性猝死的根本原因。
病史
大部分患者有冠心病的病史，包括心肌梗死或恶性心律失常的病史。另外也可有心肌病病史，其中以肥厚性心肌病常见。
部分患者有心源性猝死家族史。
患者多数为易激动、经常熬夜、肥胖、抽烟或酗酒人群。
临床表现
部分患者在猝死前数天至数个月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
患者在猝死倒地前，可因严重胸痛或急性呼吸困难，突然紧捂胸口，表情成痛苦样。而后出现晕厥及休克而倒地。
而后意识丧失，伴有局部或全身性抽搐。短暂叹息样或短促痉挛性呼吸后，呼吸停止。
患者呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，皮肤呈苍白或发绀，瞳孔散大，大小便失禁。
辅助检查
一般情况下，通过病史和临床表现即可确诊，可合并有其他以下检查。
实验室检查
血常规可帮助了解血细胞、血红蛋白情况，判断身体是否存在感染。
血生化可了解电解质（钠、钾、钙、氯等）的变化情况。
动脉血气分析可检查患者有无缺氧以及体内酸碱平衡的改变。
肝肾功检查可帮助了解有无肝脏、肾脏的功能异常。
心肌酶检查可帮助诊断有无心肌梗死。
影像学检查
包括心脏彩超、冠脉CTA、冠脉造影检查、心脏CT、心脏核磁共振、胸部X线等。
心脏彩超可帮助了解患者有无心脏结构性疾病，帮助识别心包填塞、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌等。
冠脉CTA、冠脉造影检查帮助了解有无冠心病。
心电图检查
鉴别诊断
所有可导致患者突然意识丧失的疾病均需与心源性猝死进行鉴别。
低血糖、脑血管疾病、癫痫等
相似点：均可出现突然的意识丧失。
不同点：低血糖、脑血管疾病、癫痫等患者无呼吸心跳停止，胸廓有起伏，大动脉搏动存在。
心脏骤停
相似点：患者均可意识丧失、呼之不应，出现神志不清，患者大动脉搏动消失，患者瞳孔散大。
不同点：心源性猝死多表现为心脏骤停，但心脏骤停，并不一定都由心源性引起。心脏骤停有可能得到逆转并得以恢复，但若延误抢救或措施不得当，可导致心源性猝死。
治疗
治疗目的：迅速展开救治，争取挽救生命。
治疗原则：及时开始有效的心肺复苏，尽早进行复律治疗，尽快转运至医院治疗[7~12]。
识别心脏骤停
首先需要判断患者的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（停止、过缓或喘息）并同时判断有无脉搏（5～10秒内完成）。确立心脏骤停诊断后，应立即开始初级心肺复苏。
呼救
在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）。
基础生命支持
胸外按压和早期除颤
一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行初级的心肺复苏，进行基础的生命支持。
主要复苏措施包括人工胸外按压（circu-lation）、开通气道（airway）和人工呼吸（breathing）。其中人工胸外按压最为重要，心肺复苏程序为CAB。
人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，胸外按压的部位是胸骨下半部，或双乳头连线中点。
用一只手掌根部放在胸骨中下1/3或双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，以手掌根部为着力点，保证手掌用力在胸骨上，不要按压剑突。
施救者身体稍微前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线，与患者身体平面垂直，按压时肘关节伸直，依靠上身重力垂直向下按压。
每次按压后让胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。
按压频率区间为100～120次/分；成人按压胸骨的幅度至少为5cm，但不超过6cm。儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（儿童约5cm，婴儿约4cm）。
施救者应尽早进行CPR直至AED准备就绪，并尽快使用AED除颤。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后要立即进行胸外按压。
开通气道
若患者无呼吸或出现异常呼吸，先使患者仰卧位，行30次心脏按压后，再开通气道。
可采用仰头抬颏法开放气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下颏，以通畅气道。
应清除患者口中的异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。
人工呼吸
开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。
无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行。
建立人工气道后按压不停，每6秒给予一次简易呼吸器通气。需要注意避免过度通气。
高级生命支持
当救护车到达后，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。包括气管插管建立人工气道通气、除颤转复心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。
给予2次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速，应考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，也可考虑用利多卡因。
预后
治愈情况
因为缺乏及时的医疗措施，该病院外心脏骤停抢救成功率＜5%。
危害性
院外心脏骤停的生存率极低，不足5%，导致大多数患者死亡，为家属和亲人产生巨大打击。
日常
心源性猝死患者在1小时内即发生死亡，不涉及日常管理。但心脏骤停的患者复苏成功后应做好日常管理。
日常管理
均衡膳食，不吃辛辣刺激、油腻的食物。饮食切记低盐、清淡。少食多餐，切勿暴饮暴食。
戒烟戒酒，注意休息。
药物的服用要谨遵医嘱，切勿随意增减药物。若需长期使用利尿剂、激素等可能导致电解质紊乱的药物，应定期复查血液电解质情况。
可在医师的指导下进行一定康复锻炼，适当参加户外运动。
定期进行健康体检，及时掌握自身的健康状况。
家人应当了解患者的身体情况，了解其疾病严重程度及可能发生情况，使家人有充分心理及其他方面准备。
家中可备有一些急救药品，家人需学习急救相关知识及心肺复苏技巧，以便在紧急情况发生时，进行第一手的抢救。
病情监测
对于有冠心病、肥厚性心肌病等各类器质性心脏疾病的患者，或既往有心脏停搏史的人群，应注意其身体状态、面容表情变化。
密切关注心跳、呼吸、神志、瞳孔大小等变化。
随诊复查
主要是针对原发疾病，定期随诊复查，以便医生评估病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间遵医嘱即可。
复诊的检查项目：心脏彩超、冠脉CTA、动脉血气分析、血生化等。
预防
控制危险因素及基础疾病。冠心病、高危型高血压、心肌病患者均应当积极配合医生进行治疗。
避免精神高度紧张或过度兴奋，保持良好心态。
存在猝死家族史的人群，应定期进行心脏疾病筛查。
存在猝死高危因素的青年人，应避免参加剧烈运动或长时间运动。
普通人群应当戒烟、避免酗酒，并且合理、均衡膳食，避免熬夜，适当参加运动锻炼。
积极控制血压、血糖、血脂。
对有心脏停搏史的患者或有症状的心力衰竭或心肌病患者，应根据自身情况遵医嘱植入心脏转复除颤器。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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