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阻生第三磨牙拔除术
概述
将上颌或下颌阻生的第三磨牙拔除的手术
通过各种器械解除牙齿脱位时的阻力，使阻生智齿脱位
避免阻生智齿成为病灶牙或引起邻近组织产生病变
有严重心血管、血液系统、内分泌系统疾病等拔牙应慎重
定义
阻生第三磨牙拔除术是指使阻生的上颌或下颌第三磨牙脱离牙槽窝的手术，是口腔颌面外科常见的手术。
第三磨牙俗称为“智齿”，由于人类进化过程的原因，该牙常存在萌出空间不足，因此易发生阻生。对于有症状或引起病变的阻生第三磨牙，临床上均主张拔除，而且这种情况相对多见，因此民间直接将其称为“拔智齿”。
原理
阻生第三磨牙拔除术的基本原理是通过解除牙齿脱位时的阻力，增大牙体组织与牙槽窝之间的间隙，使牙齿从牙槽窝中脱位。
阻生第三磨牙拔除时的阻力主要包括软组织阻力、骨组织阻力和邻牙阻力。
软组织阻力：主要来自阻生牙上方覆盖的龈瓣，龈瓣质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对拔牙形成阻力。拔牙时除可使用手术刀切开、分离覆盖的软组织，以解除阻力。
骨组织和邻牙阻力：骨阻力主要来自阻生牙齿周围的骨组织，牙冠部位的阻力可通过切牙冠、去骨的方式解除，去除根部骨阻力的方法包括分根、去骨、增隙；去除邻牙阻力同样可采用分冠和去骨的方式。
优点
随着各种新工具的出现，拔除阻生齿的技术在不断提高，从传统的骨锤骨凿法拔除阻生齿，到高速涡轮手机的应用，再到反角高速涡轮手机以及超声骨刀的应用，新工具相对于传统拔牙法有明显的优势。
反角高速涡轮机优点
相对传统涡轮机，反角高速涡轮机配合长车针，增加了切割的方便度，直接对骨和牙齿进行精确磨除。
转速快、稳，震动轻，磨削力强，利于消除邻牙阻力及低位阻生第三磨牙的骨阻力，相对传统方式，此方法减轻患者紧张情绪，并有利于颞下颌关节的保护，避免邻牙损伤。
相对于超声骨刀价格较低。
超声骨刀优点
选择性组织切割：有研究表明，超声骨刀对软组织，特别是骨膜及周围组织损伤小，可以很大程度降低拔牙过程对血管、神经、黏膜等软组织的损伤。
冷切割系统：超声骨刀极少产热，再加上水雾冷却系统，能够很好地保护创面，防止温过高。
超声骨刀有多种不同形态、角度及用途的刀头，适用于不同条件的手术。
超声骨刀具有优良的止血性能。
与涡轮机相比，超声骨刀可减轻术中因震动带来的不适感以及术后面部肿胀情况。
缺点
传统骨锤骨凿拔牙缺点
与其他拔除下颌阻生第三磨牙的方法相比较，手术时间较长，术中损伤较大，出血较多。
术后并发症发生率高：在敲击过程中，可能会出现关节痛和术后张口受限，甚至出现下颌角骨折等严重不良反应。
骨凿定位不准确时容易滑脱损伤邻近组织，即使定位准确也容易出现滑脱,引起下颌神经的损伤，导致下唇麻木和感觉异常。
整个手术过程中由于敲击骨凿，带给患者极大的心里恐惧，精神压力较大。
高速涡轮手机拔牙缺点
高速涡轮钻容易卷进软组织引起撕裂伤或划伤，特别是舌侧的牙龈由于视野受限等因素容易损伤。
切割过程中产生大量水雾，造成伤口及诊室周围的污染。
切割过程中如果水雾冷却不充分，极易引起骨灼伤，甚至是骨坏死。
超声骨刀缺点
与高速涡轮机相比，超声骨刀在切割致密骨质以及分牙时效率较低，手术时间明显较长，且设备成本较高，手术费用也相对高。
适用人群
患病情况
对于有症状和病变，或引起邻近组织产生症状和病变的阻生第三磨牙均应拔除。
已发生龋坏或松动，且与对颌牙无咬合关系。
发生牙髓炎，根尖周感染或引起颌骨病变。
已发生或反复发生智齿冠周炎，且不能采用龈切除术治疗。
由于第三磨牙阻生，导致邻牙发生龋坏、牙髓病变或根尖周病变。
第三磨牙萌出或部分萌出后，常引起与邻牙间隙食物嵌塞的，或妨碍邻牙治疗。
第三磨牙导致牙列拥挤或错?畸形。
第三磨牙无法萌出，已引发前牙根尖病变或牙周病变。
由第三磨牙引起的其他病变，如第三磨牙埋伏较深合并感染、由第三磨牙引起神经症状、第三磨牙进入上颌窦引起上颌窦感染。
阻生第三磨牙导致牙源性囊肿或肿瘤。
特殊情况
对于还未引起症状或病变，但以后可能引起自身或邻近组织病变或产生症状的，或因治疗需要拔除的阻生第三磨牙也应拔除：
第三磨牙各种角度阻生，或间隙不足以致无法正常萌出，将来可能引起某些疾病。
由于正畸或正颌手术需要拔除的。
阻生第三磨牙影响义齿修复的。
阻生第三磨牙可能引起颞下颌关节疾病的。
第三磨牙尚未萌出，但可能对邻近牙槽骨或邻牙产生危害。
第三磨牙虽能够萌出，但无对颌牙，又不能与其他牙齿形成咬合关系。
禁忌人群
相对禁忌
阻生第三磨牙拔除术的禁忌证通常是相对的，受全身系统状况、口腔局部情况、患者精神心理状况、医师水平、设备药物条件等因素的综合影响。
心脏病
一般而言，心脏病患者如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。以下情况应视为拔牙禁忌证或应暂缓拔牙：
有近期心肌梗死病史者。有人主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。
近期心绞痛频繁发作。
心脏病合并高血压者，应先控制其高血压后拔牙。
有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）病史者。
高血压
如血压高于180/100mmHg，则应先控制后再行拔牙。
如患者有头痛头晕症状、血压在既往最高水平、近来血压波动较大，即使当日血压未达180/100mmHg，也应暂缓拔牙。
血液病
贫血的患者，血红蛋白在80g/L以上，并且血细胞比容在30％以上，一般可以拔牙。
高度恶性淋巴瘤预后差，拔牙应慎重。
患有出血性疾病的患者拔牙，最好在血小板计数高于100×109/L时进行。
糖尿病
拔牙时，空腹血糖已稳定控制在8.88mmol/L以内。
严重的糖尿病未有效控制者，应暂缓拔牙。
甲状腺功能亢进
手术的精神刺激及感染可能引起甲状腺危象，有危及生命的可能。
拔牙应在本病得到控制，甲状腺功能正常后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20％以下方可进行。
肾脏疾病
各类急性肾病均应暂缓拔牙。
肝炎
急性肝炎期间应暂缓拔牙。
妊娠
在怀孕的第4~6个月期间，拔牙较为安全。
对有流产、早产史者，更应注意。
月经期
月经期应暂缓拔牙。
感染急性期
在感染的急性期拔牙应根据感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的种类和毒力、拔牙创伤的大小、患者的全身状况、有无并发症等因素综合考虑。
恶性肿瘤
恶性肿瘤患者，如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能对肿瘤造成刺激并引起扩散，应视为禁忌。
长期使用抗凝药物
长期服用抗凝药物的患者，根据病情和所服用抗凝药的种类，由专科医师决定是否需要停药。
对于停药后可能有严重或致命栓塞意外的患者，则不主张停药。
长期肾上腺皮质激素治疗
此种患者的机体应激反应能力及抵抗力均降低，如发生感染、创伤、手术等应激情况时，可导致危象的发生，必须及时抢救。
此类患者在拔牙前应与专科医师合作。
神经精神疾患
患有神经精神疾患，如帕金森综合征、大脑性麻痹等，局麻不能合作，考虑全麻拔牙。
治疗前准备
阻生第三磨牙拔除术之前，医生一般会详细询问病史，排除危险因素，请准备接受阻生第三磨牙拔除术治疗的患者准备就医清单：
是怎样发现智齿阻生的？是否做过X线片或CT等检查？
是否出现过智齿旁边的牙龈发炎？是否伴有面部肿胀？
智齿和前面的牙齿之间是否经常嵌塞食物？
智齿或前面的牙齿是否有过自发性疼痛？
是否有做正畸治疗或正颌手术的打算？
目前是否处于妊娠期或月经期？
是否有心脏病、高血压、糖尿病、血友病等系统性疾病史？
是否有乙肝等传染性疾病史？
是否有长期口服或注射药物史？
是否有放射治疗史？
此外，在准备接受阻生第三磨牙拔除术之前，患者应该提前清理口腔卫生。
治疗过程
风险提示
拔牙时可能出现的并发症
晕厥
拔牙术中患者由于恐惧、疼痛等原因有时会发生晕厥。
牙根折断
牙根折断是拔牙术中常出现的并发症。
造成术中的断根原因有操作不当、牙体组织条件差，以及解剖因素。
断根发生后，应综合分析患者状况、断根及根周情况、创伤大小、可能的并发症等多个因素后，如对患者有利，可以不取出牙根。
软组织损伤
主要为牙龈损伤和邻近软组织损伤。
骨组织损伤
牙槽突骨折多因拔牙用力不当、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。
拔牙造成下颌骨骨折的并发症极罕见，且发生几乎都在拔除下颌第三磨牙时。发生骨折的直接原因是拔牙时过于用力，在埋伏位置极深的阻生牙，或诸如骨质疏松症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情况下更易发生。
邻牙、对颌牙损伤
邻牙损伤：是由于所用牙钳的钳喙过宽或安放钳角度不当，也可因牙挺使用不当，以邻牙作支点造成。邻牙有大充填体、全冠修复者，可能发生修复体的脱落。
对颌牙损伤：易发生在拔下颌前牙时。拔下颌最终脱位力是向上，如使用过大的垂直向上牵引力而未加保护，牙钳在牙脱位的瞬间突然挑起击伤上颌牙。
神经损伤
下颌第三磨牙根尖距下颌管近、拔牙困难、创伤大，在使用锤凿劈开，以及取深部断根时，下牙槽神经损伤。
下牙槽神经损伤后，出现下唇及下巴处的皮肤不完全性麻木，或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异常感。
下牙槽神经损伤多可在半年内恢复；但也有相当一部分不能恢复，不能恢复者的麻木区域会缩小，部分痛觉可恢复。
颞下颌关节损伤
颞下颌关节可能因患者张口过大、时间过长而发生脱位，既往有颞下颌关节脱位史的患者更易发生。
拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节不适、疼痛甚至开口受限，有颞下颌关节疾病者更为明显。
术中出血
拔牙术中的软组织出血最常见于下颌阻生第三磨牙翻起黏骨膜瓣时，在切范围内存在小血管、或者是切口超过颊侧前庭沟底，切断了面动脉的颊部分支所致。
断根移位
易发生断根移位的部分多有结构上的薄弱点。
如上颌窦底位置低或根尖病变破坏了窦底骨质，上颌磨牙的断根即易移入上颌窦。
下颌牙槽突舌侧骨板愈向后愈薄弱，故下颌磨牙的断根甚至整个阻生第三磨牙会因操作不当被推向内侧（舌侧），进入下颌骨舌侧骨膜下，或穿破骨膜进入舌下间隙、下颌下间隙乃至咽旁间隙。
拔除上颌阻生前牙时，偶可发生牙或根进入鼻腔，可手术将其取出。
口腔上颌窦交通
多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔，即上颌窦与口腔相通。
也可因磨牙根尖病变致上颌窦的窦底无骨质，搔刮病变时穿破窦底。
拔牙造成的口腔上颌窦交通，处理方法决定于交通口的大小，通常愈合良好。
如口腔上颌窦交通，同侧上颌窦存在明显的慢性炎症，愈合常受影响，导致口腔上颌窦瘘，需后期手术修补。
其他并发症
在拔牙过程中，整个牙或部分牙体组织在取出时可能脱离医师控制而被患者误吞或误吸。
牙拔除术中可能发生牙挺、外科车针、缝合针等器械的折断。
拔牙后可能出现的并发症
反应性疼痛
拔牙造成的创伤及组织应激，会引起疼痛。
过大的拔牙创口的血块易分解脱落，使牙槽骨壁上的神经末梢暴露，受到外界刺激可引起疼痛。
肿胀
术后肿胀反应多在创伤大时，特别是翻瓣后。下颌阻生牙拔除术后更易出现，多为前颊部肿胀。
个体差异明显，与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低或缝合过紧也有关。
术后肿胀开始于术后12～24小时，3～5天逐渐消退。
张口困难
术后的单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时，邻近的肌肉和肌腱受到创伤及炎症激惹，产生反射性肌痉挛造成的。
明显的开口受限可用热含漱或理疗帮助恢复正常开口程度。
拔牙后出血
拔牙后出血常为局部因素或护理不当引起，少数为凝血功能障碍等全身因素所致。
常见的局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽突骨折、牙槽内小血管破裂以及较大知名血管（下牙槽血管、上牙槽后血管）破裂等。
血块因保护不良而脱落，也会引起出血。
拔牙术后感染
常规拔牙术后急性感染少见，多为牙片、骨片牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。
干槽症
拔牙2～3天后有剧烈疼，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。
皮下气肿
可能由于在拔牙过程中，反复牵拉已翻开的组织瓣，使气体进入组织中；使用高速涡轮机时，喷射的气流导致气体进入组织；术后患者反复漱口、咳嗽或吹奏乐器，使口腔内不断发生气压变化，使气体进入创口，导致气肿产生。
主要表现为局部肿胀，无压痛，皮下出现捻发音。
口角糜烂
拔牙时需患者张大口，拔除阻生第三磨牙时，还要使用器械牵拉口角，被牵拉的组织血供减少，加上器械的机械摩擦，某些患者拔牙术后嘴角会糜烂破溃，多在拔牙后第2天或者第3天出现。
操作步骤
拔除下颌智齿
麻醉
通常选择下牙槽神经、舌神经、颊长神经一次性阻滞麻醉，可辅以局部浸润麻醉。
切口
下颌阻生第三磨牙在下颌牙的最里面，导致操作视野有限，通常需切开、翻瓣以提供清晰的视野。
高位阻生一般不需切开，或仅在后侧切开、分离牙龈即可；中低位阻生最好选用袋型瓣切口，也可选用三角瓣切口。
翻瓣
将骨膜分离器刃缘朝向骨面插入骨膜与牙槽骨之间，从切口前端开始，先旋转分离龈乳头，再沿牙槽嵴表面向后推进，确保组织瓣全层分离。
去骨
选用外科专用切割手机和钻，或超声骨刀去骨，暴露牙冠，并达到增隙的目的。
增隙
在患牙的外侧和后侧骨壁磨出槽，在临床实际操作中，该步骤大多已在去骨时完成，将磨出的沟槽作为牙挺的支点。
分切患牙
包括截冠和分根。其目的是解邻牙阻力、减小根部骨阻力。
拔出患牙
完全解除邻牙阻力、基本解除骨阻力后，根据临床具体情况，选择合适的牙挺，分别将患牙分割后的各个部分挺松或挺出，松的部分用牙钳将其拔除。
处理拔牙窝
用生理盐水对拔牙窝进行清洗，用强吸的方法彻底清理拔牙时产生的碎片或碎屑，对粘连在软组织上的碎片用刮匙刮除。
低位阻生的牙冠常有牙囊包绕，拔牙后多与牙龈相连，为防止形成残余囊肿，应将其去除。
压迫复位扩大的牙槽窝，修整锐利的骨缘，取出游离的折断骨片。
缝合
缝合的目的是将组织瓣复位，以利愈合，并防止术后出血、缩小拔牙创、避免食物进入、保护血凝块。
拔牙创的缝合并不是将伤口全部密封，而是留出伤口内的出血和反应性产物流出的空隙，减轻术后肿胀和血肿的形成。
拔除上颌智齿
与下颌阻生第三磨牙相比，拔上颌第三磨牙的难度低，拔除方法也有很多相同点。
麻醉
通常选择上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉。
切口
除高位阻生患牙使用袋型瓣切口外，低位或埋伏阻生患牙一般使用三角瓣切口。
翻瓣
与拔下牙相似。但在分离内侧龈瓣时要完全游离，范围要超过内侧牙槽嵴，以免阻挡患牙的脱位。
去骨、增隙
上颌骨质比较疏松，去骨时尽量保存骨质，一般只需去除患牙外侧和?面的骨质，暴露牙冠即可。
分牙、挺松、拔除
拔除垂直和远中阻生患牙时一般不需分牙，将牙挺插入患牙靠近外侧牙周膜间隙，以牙槽嵴间隔为支点将患牙挺出即可。
清理牙槽窝与缝合
同拔下颌第三磨牙相同。但因上颌第三磨牙根尖部贴近上颌窦，搔刮时要避免穿通上颌窦。
治疗后护理
自行观察
拔牙后1~2天内口内唾液中有少量血丝，属于正常现象。
若出现拔牙后疼痛剧烈且逐渐加重、无法缓解，或拔牙创面出血不止，请及时复诊。
自我护理
拔牙后应咬棉卷或棉球，40分钟到1个小时后吐出。
2小时后可进食温凉半流质饮食，避免使用拔牙侧咀嚼。
拔牙后24小时内不能刷牙、漱口，勿用舌头舔舐或吮吸伤口，不要反复吐口水，避免拔牙创内血凝块脱落。
拔牙后创面会有不同程度的疼痛，必要时可咨询医生后口服止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等非处方药物。
拔牙后48小时内可适当冰敷，可缓解肿胀，减轻疼痛。
若拔牙创伤较大或拔牙时间较长，术后可遵医嘱使用抗生素预防感染。
拔牙后应避免剧烈运动，注意休息。
如需拆线，术后7~10天复诊拆线。
治疗效果
及时拔除有适应证的阻生第三磨牙，可以达到以下目的：
可避免阻生智齿对邻近组织、邻牙的牙体组织及牙周组织的进一步破坏。
为已经病变的第二磨牙提供治疗空间。
解决阻生第三磨牙导致的食物嵌塞、智齿冠周炎等疾病。
为正畸治疗、正颌手术和义齿修复创造条件。
缓解可能因阻生第三磨牙导致的颞下颌关节紊乱病。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
适用人群
禁忌人群
治疗前准备
治疗过程
治疗后护理
治疗效果
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