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微小病变型肾病
概述
肾病综合征中常见的病理类型之一，电镜下以足细胞足突广泛融合为特点
主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症
病因尚未明确，部分与遗传、药物、感染、恶性肿瘤及变态反应等有关
一般治疗、药物治疗、支持治疗为主
定义
分类
微小病变型肾病根据病因可分为原发性微小病变肾病、家族微小病变肾病、继发性微小病变肾病三种类型。
发病情况
原发性微小病变肾病的发病高峰在儿童及青少年，中年为低谷，老年略有上升。
儿童患者男性多于女性，约为2:1，成人的性别比例较接近。
在亚洲发病率较高，欧美和北美相对较低，其中黑种人又较白种人发病率低，可能与环境、人种、不同单位肾活检指征掌握的差异有关。
病因
致病原因
大多数微小病变型肾病为原发性，发病机制尚未明确；少数患者与遗传相关，部分患者为继发性微小病变型肾病，可能与药物、感染、肿瘤及淋巴组织疾病、过敏等因素有关。
原发性微小病变肾病
是原发性肾病综合征中最常见的病理类型之一，病因尚不明确。
家族微小病变肾病
仅有很少的家族性聚集，如常染色体隐性遗传的激素敏感型微小病变型肾病。
继发性微小病变肾病
药物相关性
常见药物为非甾体类消炎药如布洛芬、对乙酰氨基酚等（包括COX-2抑制剂如美洛昔康、塞来昔布等）、抗生素（如青霉素、氨苄西林、利福平、头孢克肟等）、干扰素、锂、金制剂、甲巯咪唑、生物制剂（血管内皮生长因子单克隆抗体）、疫苗等。
感染相关性
如人类免疫缺陷病毒（HIV）、Guillain-Barre综合征，梅毒、寄生虫（如吸血虫）等感染。
肿瘤及淋巴组织疾病相关性
常见于霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病、实体肿瘤、嗜酸细胞性淋巴肉芽肿（Kimura病）等。
过敏相关性
如食物，花粉，尘土、昆虫叮咬等引起的过敏反应。
诱发因素
诱发因素主要为上呼吸道或泌尿道、腹膜炎等其他感染。
症状
主要症状
临床表现通常为单纯性肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，部分患者可出现高血压、肾功能减退等。
大量蛋白尿
尿中可出现泡沫，通常长时间内不会消失。
24小时尿蛋白定量＞3.5g。
低蛋白血症
血清白蛋白＜30g/L。
高脂血症
水肿
可出现双下肢浮肿，严重者可累及全身。
高血压
可出现中重度高血压，尤其60岁以上成人，可出现严重的高血压。
可能伴有头晕、头痛、呕吐等症状。
肾功能减退
部分患者可能出现不同程度的肾功能损伤，60岁以上成人更为多见，可能出现少尿、血肌酐升高、甚至发展至尿毒症。
其他症状
偶见镜下血尿（尤其是成年人），肉眼血尿罕见，无红细胞管型。
药物导致的微小病变型肾病的患者大部分伴有急性小管间质性肾炎，可出现脓尿和肾功能减退。
过敏导致的微小病变型肾病可能出现皮疹。
并发症
微小病变型肾病可能出现感染、血栓及栓塞并发症、急性肾损伤、蛋白质及脂类代谢紊乱等并发症。
感染
高龄、全身营养状态较差、长期使用激素如泼尼松等及（或）免疫抑制剂如环磷酰胺等、严重低蛋白血症是发生严重感染的高危因素。
血栓及栓塞
与凝血、抗凝及纤溶因子的变化相关。
低蛋白、高脂血症所致血液浓缩、血液黏稠度增加、血小板凝聚增加使凝血、血栓形成倾向更严重。
当血浆白蛋白＜20g/L时，肾静脉血栓形成的危险性增加。
急性肾损伤
急性肾损伤是微小病变型肾病患者最为常见的一种并发症，相比较于儿童，其更好发于成年人。
发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿。
发病时尿蛋白量高，尿中可出现肾小管细胞管型和颗粒管型。
肾活检显示动脉粥样硬化，可出现灶性小管上皮细胞扁平化，类似于缺血性急性肾衰竭的病变。
蛋白质及脂类代谢紊乱
长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓。
免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染。
金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏。
内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）。
药物结合蛋白减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。
高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
就医
就医科室
肾内科
出现尿中有泡沫、双下肢或全身出现浮肿等症状时，建议及时到肾内科就诊。
儿科
当儿童出现上述症状时，建议及时到儿科就诊。
急诊科
出现剧烈头痛、严重头晕、无尿（24小时尿量＜100ml）等症状时，建议及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿着宽松衣物就诊，方便全身体格检查。
就诊前一天注意休息，清淡饮食，避免食用高蛋白食物等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
尿液的颜色是什么样的？
尿中是否出现泡沫？尿中泡沫可持续多长时间？
24小时尿量是多少？是否出现（24小时尿量＜400ml）或无尿（24小时尿量＜100ml）？
双下肢或全身是否出现浮肿症状？
这些症状多久了？
近期是否出现不明原因的血压升高？
病史清单
是否有上呼吸道或泌尿道、腹膜炎等其他感染？
是否有微小病变型肾病家族史？
是否患有感染相关性疾病（如人类免疫缺陷病毒、梅毒等）？
是否有食物，花粉，尘土、昆虫叮咬等过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿液检查、凝血功能、血沉、血生化（肾功能、肝功能、血脂）、免疫学检查（免疫球蛋白、补体等）。
影像学检查：肾脏B超、CT检查。
其他检查：肾活检。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙等。
诊断
诊断依据
根据患者病史、临床表现、实验室检查、影像学可以诊断肾病综合征，再通过肾组织活检可以明确诊断为微小病变型肾病。
病史
以下并非疾病诊断必需，但若有以下病史，可为疾病的诊断提供一定的参考意义。
发病前有上呼吸道或泌尿道、腹膜炎等其他感染病史。
有微小病变型肾病家族史。
患有感染相关性疾病（如人类免疫缺陷病毒、梅毒等）。
有食物，花粉，尘土、昆虫叮咬等过敏史。
临床表现
实验室检查
血常规检查
了解患者有无发生血液系统异常，有助于了解是否存在继发性因素导致的微小病变型肾病。
微小病变型肾病的患者随着血浆蛋白的迅速降低，导致血液浓缩，可出现血红蛋白和血细胞比容增高。
当出现血红蛋白、红细胞压积和计数不同程度的下降，出现贫血等情况，对疾病的诊断有一定的指导意义。
尿液检查
主要包括尿常规、24小时尿蛋白定量。
尿常规主要评估有无血尿、蛋白尿、脓尿等。
如尿常规出现尿蛋白、血尿、脓尿，提示可能存在肾脏病变。若24小时尿蛋白定量＞3.5g，是诊断肾病综合征的诊断标准之一，可协助患者诊断。
凝血功能
可用于评估患者有无发生血栓和栓塞的的风险。
若检查出现凝血功能异常，有助于诊断及评估微小病变患者发生血栓和栓塞的风险。
血沉
血沉主要是协助判断炎症的程度，有助于辅助病情的诊断。
微小病变患者血沉可增快。若出现血沉增快，提示可能存在炎症反应，对疾病的炎症程度有一定的辅助意义。
血生化
主要包括肾功能、肝功能、血脂等。
血清白蛋白＜30g/L是肾病综合征的诊断标准之一；当白蛋白＜20g/L时，提示高凝状态，应开始预防性抗凝治疗。肝功能检查中血清总蛋白、血清白蛋白水平有助于诊断和指导治疗。若出现肝功能异常时可协助诊断和治疗。
免疫学检查
主要包括免疫球蛋白、补体等。
免疫球蛋白的异常有助于了解病情的变化。微小病变型肾病在发作期IgG浓度一般很低，复发患者更为明显，IgM、IgA在发作期及缓解期均轻度升高。
IgE升高，表明疾病与过敏相关，有助于了解病因。
肾病综合征的患者补体正常，当补体出现异常时，有助于鉴别其他肾小球疾病。
影像学检查
肾脏B超
肾脏B超可用于了解及提示肾脏病变情况。
慢性肾损害晚期可出现双侧肾脏对称性缩小，肾皮质变薄，对判断疾病的进展阶段有一定的意义。
CT检查
CT检查可用于了解患者有无肿瘤占位等。
若CT检查发现肿瘤占位，有助于肿瘤等继发性因素的诊断。
肾活检
肾脏病理检查是诊断微小病变型肾病的金标准，有助于指导治疗。
病理检查的肾组织标本，需要通过肾活检获取。
如果为儿童肾病综合征患者，症状典型且患者对口服常规剂量糖皮质激素治疗有效果，通常不进行肾活检。
但对于激素依赖（糖皮质激素减量或停用后2周内复发）、激素抵抗（糖皮质激素治疗8周后肾病综合征不能缓解，成人＞12周）、频繁复发（6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发）及需要应用免疫抑制剂的患者，应进行肾活检。
微小病变型肾病的病理表现为光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性；免疫病理检查阴性；电镜下的特征改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
鉴别诊断
IgA肾病
相似点：两者均可以出现蛋白尿。
不同点：IgA肾病免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴C3的沉积，电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积。而微小病变型肾病光镜下无明显病理改变，免疫病理检查阴性，电镜下可见广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
系膜增生性肾小球肾炎（非IgA型）
相似点：两者均可表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等症状。
不同点：部分系膜增生性肾小球肾炎可有血尿 ，光镜下可见弥漫性系膜细胞及基质增生，免疫荧光常见IgG、IgM、C3等沉积，电镜下可见电子致密物在系膜沉积。微小病变型肾病光镜下无明显病理改变，免疫病理检查阴性，电镜下可见广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
治疗
治疗目的：缓解蛋白尿，防治并发症。
治疗原则：去除诱因，主要针对病因进行治疗。
一般治疗
去除诱因
应适当注意休息，避免到公共场所，预防感染。
病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。
饮食管理
给予0.8～1.0g/(kg·d)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。
保证热量充分，每日摄入热量不应少于126～147kJ/公斤体重（即30～35kcal/公斤体重)。
水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。
少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
利尿剂
适用于水肿严重的患者，主要目的是利尿、消除水肿、改善高血压。
长期应用避免出现电解质紊乱，用药不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓栓塞；不良反应可见口渴、恶心、呕吐、乏力等。
ACEI/ARB类降压药
适用于血压升高、蛋白尿的患者。目的为控制血压，降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白。
注意使用过程中注意监测电解质水平，严重肾功能不全谨慎使用，过敏者、孕妇及哺乳期者禁用。
糖皮质激素
常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等，使用原则为起始足量、缓慢减药、长期维持。
儿童微小病变型肾病对糖皮质激素非常敏感，首选治疗是正规口服激素。成人微小病变型肾病疗效较儿童差，糖皮质激素治疗后起效慢，但推荐用糖皮质激素作为患者的初始治疗。
在患者能耐受的情况下，若尿蛋白缓解（缓解即尿蛋白转阴或微量保持3天以上），则起始剂量的激素最少应用4周，若尿蛋白不缓解，可延长足量激素应用时间，但治疗不应超过16周。糖皮质激素的逐渐减量应在缓解后2周开始。
长期应用可出现感染、骨质疏松、药物性糖尿病等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性坏死，需加强监测，及时处理。
免疫抑制剂
对于使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司等）治疗。
对于频繁复发（即6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发）或激素依赖（即糖皮质激素减量或停用后2周内复发）的成人微小病变肾病，建议口服环磷酰胺治疗。
对于应用环磷酰胺后仍复发（缓解后再出现3天以上的≥+＋的蛋白尿）或希望保留生育功能的患者，建议应用建议使用钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素或他克莫司）治疗。
对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议使用吗替麦考酚酯治疗。
注意使用期间注意检查肝功能；环磷酰胺不良反应包括骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制等。环孢素不良反应包括血肌酐升高、高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛等。吗替麦考酚酯、他克莫司以上副作用风险相对较少，但注意对其过敏及孕期哺乳期者禁用。
支持治疗
当患者利尿无效，出现明显肺水肿、少尿性急性肾衰竭尤其是出现高血钾时可行血液透析维持生命。
老年微小病变型肾病患者若伴急性肾衰竭，糖皮质激素治疗的同时部分患者需要给予短期的透析支持。
对于发展至慢性肾衰竭患者肾功能无法逆转者，需进行长期维持性透析治疗。
其他治疗
近年来还有应用CD20单克隆抗体如利妥昔单抗进行治疗的小规模报道。
其适用于激素依赖或频繁复发的微小病变型肾病患者。
该药物最常见的并发症是输注反应，如寒战、皮疹、过敏反应、低血压、胸痛、呼吸困难、心动过缓和身体疼痛。主要不良反应可见呼吸道感染、尿路感染和中性粒细胞减少等。
预后
治愈情况
30%～40%的患者可在发病后数个月内自发缓解，90%的患者经糖皮质激素治疗可达到临床完全缓解，但本病复发率高达60%。
大多数复发发生在缓解后的前3～6个月内。年轻人（＜45岁）往往更频繁地复发。
激素治疗有效的患者通常不会导致慢性肾损伤，而对激素治疗效果不佳的患者病理类型可能转变为局灶节段性肾小球硬化。
预后因素
微小病变型肾病的预后受多种因素影响，以下因素可能导致预后不良。
合并血管血栓或栓塞，如深静脉血栓，或肺血管、冠状血管和脑血管血栓或栓塞。
合并严重高血压。
合并肾功能减退。
日常
日常管理
饮食管理
宜选用优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、牛奶等，同时控制总摄入量。尽量减少植物蛋白的摄入，例如摄入过多豆制品等，避免加重肾脏代谢负担。
保持饮食清淡，避免腌菜及腌制的肉制品等。
低脂饮食，避免摄入油炸食物，适当增加维生素的摄入，如新鲜的蔬菜、水果。
生活管理
注意休息，适当运动，保持心态平和，避免情绪过于紧张、焦虑。
注意个人卫生、及时增减衣物，避免到公共场所和预防感染。
随诊复查
根据复查结果及时调整药物剂量，部分患者可能出现尿蛋白增多、高血压、肾功能损害等，严重者可能发展为慢性肾功能不全，定期复诊可以及时了解病情变化，及早对症治疗，延缓肾脏疾病进展。
根据医嘱定期复诊，用药初期可1个月复查1次，病情缓解或稳定者复查周期可为3～6个月，若出现不适，及时就诊。
复查时可能需要做血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝功能、血脂、肾功能等检查项目。
预防
微小病变型肾病病因及发病机制尚不明确，很难有效预防，但通过以下健康的生活方式或行为等有助于降低发病风险。
适量运动，增强体质，注意个人卫生，预防感染。
低盐低脂优质蛋白饮食，适量摄入新鲜的蔬菜、水果。避免辛辣、生冷饮食等。
具有微小病变型肾病家族史、口服非甾体类消炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）、抗生素（如利福平等）等药物史、有感染相关性疾病（如人类免疫缺陷病毒、梅毒等）、肿瘤及淋巴组织疾病（如霍奇金淋巴瘤、实体肿瘤等）史、易过敏等人群，应定期检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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