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晚期胃癌
概述
没有明确定义，一般指IVA期和IVB期的胃癌
可有上腹部疼痛、消瘦、贫血、食欲减退等，以及黄疸、骨痛等表现
病因尚不明确，可能是多种因素共同作用的结果
主要予以化疗、靶向治疗、免疫治疗等，辅以支持治疗
定义
晚期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）指胃癌进展到了晚期。严格来说，并没有晚期的统一定义，但一般是指TNM分期中的Ⅳ期（包括IVA期和IVB期），本文也主要描述Ⅳ期胃癌。
也有观点认为晚期胃癌可以定义为即便进行了治疗仍会扩散到邻近组织或身体其他部位的胃癌。
IVA期是指T4癌症病灶已累及邻近结构或进入食管以及十二指肠，伴有或不伴有淋巴结转移，尚无远处转移；IVB期是指已出现远处转移，无论肿瘤浸润范围大小及是否伴有淋巴结转移。
晚期胃癌患者病情相对较重，治疗以保守治疗或放化疗为主，主要是提高患者的生存质量并减轻患者的痛苦。
分型
Borrmann分型
按照形态学特点分型（Borrmann分型）。
BorrmannⅠ型（息肉型）
肿瘤呈结节状或息肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。
BorrmannⅡ型（局部溃疡型）
溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。
BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）
溃疡底部较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。
BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）
癌组织呈弥漫浸润性生长，浸润的胃壁增厚变硬，皱襞消失，黏膜变平，若累及全胃，则形成皮革胃。
发病情况
胃癌发病率及死亡率均较高，仅次于肺癌，据2019年我国国家癌症中心统计数据，中国2015年胃癌发病率29.31/10万，死亡率为21.16/10万，其发病率及死亡率均居第3位，严重威胁着国人健康。
病因
致病原因
幽门螺杆菌感染
对于我国来说，幽门螺杆菌感染是胃癌的主要发病因素，且我国人民的幽门螺杆菌的平均感染率约达 49.5%，其中年龄在 20 岁以下的年轻人群的幽门螺杆菌约 37.1%。
一项回顾性研究显示胃癌的发生与发展过程中，其幽门螺杆菌的检出率也在随之变化，在幽门螺杆菌控制在正常水平时，健康人群的胃癌患病率就会变低。
长期慢性胃病史
肿瘤家族史
10%的胃癌患者有遗传倾向，家族中存在胃癌患者的人群，其患癌风险高于正常人群2～3倍。
不良饮食习惯
长期食用腌制、烧烤、熏制食品，或是日常饮食中水果、蔬菜等比例较少的人群，胃黏膜更易受到持续刺激，易引发胃癌。
症状
主要症状
胃癌发展至晚期时症状往往较为明显，除消瘦、乏力、贫血等消耗性表现，还可出现上腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐、呕血、便血等表现，出现远处转移的患者，还可出现转移部位的相应症状。
上腹部疼痛
是晚期胃癌最常见的症状。
疼痛程度较之前加剧，无明显规律，与进食无关。
如疼痛向腰背部放射，提示可能出现胰腺和腹腔神经丛受侵。
出现穿孔时，可出现剧烈腹痛。
消化道出血
晚期的癌肿破裂出血或是癌组织侵犯血管均可导致消化道出血。
少量出血时可仅表现为大便隐血阳性；大量出血时可表现为呕吐鲜血及黑便等。
恶心呕吐
常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
如果癌肿长在胃的入口（贲门），患者可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状。
如果癌肿长在胃的出口（幽门），患者可出现恶心呕吐、饱胀不适及消化不良等症状，出现幽门梗阻时可呕吐宿食。
消耗性症状
晚期患者常因肿瘤消耗导致恶病质的出现，表现为消瘦、乏力、贫血等症状。
其他症状
肿瘤转移到肝脏的患者，可表现为肝脏肿块，右上腹胀痛不适等。
肿瘤转移到腹腔的患者，可出现腹水征。
肿瘤转移到淋巴结的患者，可触及肿大的淋巴结，质硬，不易推动。
就医
就医科室
消化内科
若出现上腹部疼痛不适、恶心呕吐或呕血黑便等症状，建议首先就诊于消化内科明确病因。
普外科
若需要进行姑息性手术改善症状，可就诊于普外科或肿瘤外科咨询。
若肿瘤尚无远处转移，有手术的可能，也可于普外科或肿瘤外科咨询具体治疗方法。
肿瘤内科
若患者不适合手术治疗，或是手术后寻求药物治疗，可以就诊于肿瘤内科咨询治疗方案。
放疗科
少部分患者需要进行放疗治疗，可就诊放疗科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意休息，清淡饮食。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有上腹部及持续性疼痛或饱胀不适的症状？
是否有恶心呕吐、食欲缺乏、消瘦症状？
是否有呕血、便血症状？
这些症状多久了？
病史清单
既往是否长期食用熏烤、腌制食物，而缺乏蔬菜水果的摄入？
既往是否已确诊胃癌，治疗情况如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、大便常规、肿瘤标记物等检查。
影像学检查：超声胃镜、腹部CT、腹部MRI、PET-CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抑酸药：如奥美拉唑等。
诊断
诊断依据
病史
临床表现
症状
可表现为上腹部持续性疼痛或饱胀感，较为剧烈，不会因进食而缓解。
可出现恶心呕吐、呕血黑便、食欲减退、消化不良、消瘦、乏力等症状。
体征
晚期患者可表现为上腹部深压痛，有时有轻度肌抵抗感，部分患者可扪及上腹部肿块。
伴有幽门梗阻时，可观察到胃型，扪及震水音。
肿瘤转移到肝脏的患者，可表现为肝脏肿块，右上腹胀痛不适等。
肿瘤转移到腹腔的患者，可出现腹水征。
肿瘤转移到淋巴结的患者，可触及肿大的淋巴结，质硬，不易推动。
实验室检查
血常规
可了解患者是否伴有感染以及是否贫血。
大便常规及隐血试验
可了解是否存在消化道出血。
若表现为黑便或是出现隐血试验阳性，则提示当前伴有活动性出血，需要及时止血治疗。
肿瘤标志物
如果发生肝转移，甲胎蛋白（AFP）可能会有不同程度升高。
影像学检查
超声检查
超声胃镜是使用带有超声探头的电子胃镜进入胃内部检查，可避免体表超声时受到的胃肠道内气体的影响。可显示肿瘤在胃壁内的浸润深度和向壁外浸润情况。
腹部、盆腔超声可判断局部淋巴结转移及远处转移情况。
CT扫描
能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系，常用于评价胃癌病变范围，可判断局部淋巴结及远处转移情况。
常表现为局限性或者弥漫性胃壁增厚，呈僵硬表现，还可伴有溃疡。
如果有转移，能看到在腹腔、肝胃韧带之间有明显的淋巴结增大转移，或者腹膜后的淋巴结转移，出现肝转移时能看到在肝内多发的低密度转移病灶。
磁共振检查（MRI）
具有良好的软组织对比，是诊断是否存在远处转移的常用方法。
MRI检查有助于判断疾病分期，制定治疗计划。
常表现为胃壁局限性增厚，胃内菜花状结节突起等，T1和T2显示等信号，增强扫描存在明显强化。
肿瘤较大时可发生囊性变或坏死，邻近脂肪间隙常受累及。
PET-CT检查
是怀疑胃癌出现转移时的检查方法，可以发现全身各处的高代谢病灶。
特别适用于怀疑转移，但CT、MRI缺乏有效证据的患者。
病理活检
可在胃镜检查时钳取病变组织活检，是确诊胃癌的“金标准”。
鉴别诊断
慢性胃炎
相似点：均可表现为上腹部不适等症状。
不同点：
胃癌除消化道症状外，还同时伴有慢性贫血、身体消瘦等恶病质症状，胃镜下可见胃壁增厚、僵硬，伴有溃疡等。
慢性胃炎的症状相对较轻，胃镜下主要表现为胃黏膜充血、水肿等情况。
胃部其他恶性肿瘤
相似点：均可表现为上腹部不适、出血等症状。
不同点：
胃淋巴瘤常广泛浸润胃壁，形成大片浅溃疡区域，胃组织活检可鉴别。
胃肠道间质瘤一般呈膨胀性生长，可向黏膜或浆膜下浸润，成为球形或分叶状肿块，体积较大，超声胃镜可鉴别。
治疗
治疗目的：延缓疾病进展，提高生活质量。
治疗原则：根据患者病情，积极采取保守治疗以及放化疗、靶向治疗、手术治疗等方法，积极给予支持治疗，有条件者可实施手术治疗。
手术治疗
扩大手术
扩大手术适用于分期较晚的胃癌，在胃全部切除的同时，联合周边组织或器官的切除，并同时进行区域淋巴结清扫。
该手术切除范围较广，需慎重考虑患者能否耐受以及能否受益后进行。
姑息性手术
主要针对出现肿瘤并发症的患者，如出血、梗阻等。
主要手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管植入术等。
主要目的是治疗患者出现的并发症，改善症状。
减瘤手术
主要针对存在不可切除的肝转移或腹膜转移等不可治愈因素，也没有出现并发症所进行的胃切除。
该方法的临床意义尚有一定争论，目前不建议使用。
化疗
新辅助化疗
适用于初始不可切除但无远处转移的晚期胃癌患者，以缩小肿瘤体积，减少浸润，以寻求手术的可能。
姑息化疗
目的为缓解肿瘤导致的临床症状，提高生活质量及延长生存期。
适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的患者，而且是无法切除的或术后复发转移的患者。
常用化疗药物有5－氟尿嘧啶、卡培他滨、铂类、紫杉醇类药物等，可配合靶向药物使用。
腹膜转移患者需根据腹胀等情况进行腹水引流及腹腔灌注化疗，以改善症状。
放疗
化疗增效
适用于局部晚期胃癌患者，可联合化疗增加疗效，进一步减少局部复发，增加无病生存率。
减症放疗
出现远处转移的胃癌患者，可根据病情采取对原发病灶或是转移灶的放疗治疗，可达到缓解梗阻、压迫、出血或疼痛的目的，提高患者生存质量。
该方法仅用于照射原发灶及引起症状的转移灶，照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定。
靶向治疗
用于胃癌的靶向药物较多，仅简单举例，具体需要医生根据病情综合选用。
曲妥珠单抗
适用于人表皮生长因子受体2（HER-2）过表达的胃癌患者（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性），常与化疗药物联用。
不良反应主要包括心脏毒性、血液学毒性、输液反应等，既往有严重心脏疾病的患者禁用。
阿帕替尼
是血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR-2）抑制剂，可以抑制肿瘤组织新生血管的生成。
不良反应主要包括心脏毒性、肝脏毒性、出血等。
免疫治疗
目前晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗以及三线单药PD-1单抗治疗已获得随机Ⅲ期临床研究的阳性结果，在二线治疗、围手术期治疗领域也开展了多项免疫检查点抑制剂相关研究。
目前在国内获批的药物有纳武利尤单抗、信迪利单抗等。
纳武利尤单抗
可用于三线治疗复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌，可显著降低患者死亡风险。
该药还可用于具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或者错配修复缺陷（dMMR）实体瘤患者的二线或三线治疗。
信迪利单抗
可联合氟尿嘧啶或铂类药物化疗用于不可切除的局部晚期复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌的一线治疗，可显著延长患者总生存时间。
介入治疗
经导管动脉栓塞化疗（TACE）可应用于晚期胃癌的姑息治疗或辅助治疗。
消融治疗、TACE等也可用于胃癌肝转移的局部微创治疗方法之一。
胃癌相关出血（如胃癌破裂出血、转移灶出血、术后出血等）可使用选择性动脉造影明确出血位置，并选用合适的材料封堵，可迅速、高效地完成止血，缓解症状。
晚期胃癌患者出现幽门梗阻症状时，可使用X线引导下支架植入等方式，达到缓解梗阻相关症状，改善患者生活质量的目的。
支持治疗
主要目的在于缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。
主要包括针对患者疼痛、出血、恶心呕吐、睡眠障碍、焦虑抑郁等情况的治疗。
对于进食减少的患者，还需积极补液及补充蛋白等进行营养支持。
预后
治愈情况
晚期胃癌是胃癌分期中预后相对最差的时期，5年生存率不足10%，积极治疗可有效缓解症状，改善患者生存治疗，延长生存期，但难以达到根治。
特别提醒
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，也不代表患者只有5年生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。
预后因素
晚期胃癌的预后受多种因素影响，有研究表明，出现腹膜转移者，预后较差。
以下恶性肿瘤共有的预后因素也常导致预后不良。
肿瘤细胞分化程度较低，恶性程度高，如低分化癌、未分化癌等。
已经出现广泛淋巴结转移或是远处转移，仅适用姑息治疗的患者。
高龄，一般情况差。
心、肺、脑、肝、肾等重要器官存在严重功能障碍。
日常
日常管理
饮食管理
应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，如粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等，少食多餐，保证充足营养。
应避免食用辛辣、刺激及不消化的食物，如辣椒等。
注意食品安全，避免继发肠源性感染。
生活管理
注意休息，避免劳累、受凉。
接受放疗的患者应注意避免摩擦或清洗放射区皮肤，以免刺激皮肤，加重不适或导致感染，针对皮肤破损应注意消毒保护，避免继发感染。
平时适度运动，增强抵抗力。
心理支持
应积极倾听、支持、劝慰、谅解患者，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心和希望。
病情监测
患者在日常生活中要注意腹痛、腹胀、恶心、食欲缺乏、消瘦等症状有无加重。
接受放化疗治疗的患者要注意有无出现恶心、呕吐等不良反应，注意有无出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰等继发感染的表现。
随诊复查
应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，及时调整治疗方案。
复查项目主要包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如CEA、AFP等）及胃镜、腹部CT等检查，对于可疑存在转移者应及时行骨扫描、PET-CT等影像学检查。
接受放化疗的患者应定期监测血常规、肝肾功能等指标变化。
预防
尽量减少熏烤、腌制食物类食物摄入，加强果蔬摄入，注意食品卫生。
避免过度烟酒等不良刺激，保持良好生活及饮食习惯。
重视定期体检，如有不适及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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