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晚期肝癌
概述
来源于肝细胞的晚期恶性肿瘤
常出现右上腹疼痛、肝区肿块、黄疸、腹腔积液等
发病与病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、黄曲霉毒素、代谢疾病、长期饮酒和吸烟及遗传等有关
治疗以全身系统和介入治疗为主，部分患者可以尝试手术
定义
晚期肝癌是一个相对模糊的概念，目前没有统一的标准，在国内一般是指中国肝癌分期（CNLC）中的Ⅲb期和Ⅳ期的原发性肝癌。
在国际上，按照肝癌的巴塞罗那分期（BCLC）标准，晚期肝癌一般相当于C期（进展期）和D期（终末期）的原发性肝癌。
分类
按组织学分类
晚期肝癌的组织学分类与肝癌整体一样。
肝细胞癌（HCC）
占我国原发性肝癌的75%-85％左右，起源于肝细胞，男性多见。
肝内胆管癌（ICC）
占我国原发性肝癌的10％-15%，起源于肝内胆管上皮，一般不伴肝硬化，女性多见。
混合型肝癌
发病情况
根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的最新数据，全球肝癌的年新发病例数达到84.1万人，居于恶性肿瘤第6位；死亡78.2万人，居于恶性肿瘤的第2位。
由于肝癌起病隐匿，大部分患者发现时都处于中晚期，只有30%～40%的患者能达到早期诊断并接受潜在的根治治疗。
病因
晚期肝癌是肝癌的晚期阶段，因此晚期肝癌的病因及发病机制与肝癌相同。其致病原因尚未明确，可能与下列因素有关。
【提示】关于更多病因的内容，请参考阅读肝癌的病因部分。
致病原因
发病机制
肝癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明。研究证实，目前主要有以下两种机制。
分子机制
目前认为，原发性肝癌的发生是在肝炎病毒或化学致癌物等外界致癌因素的作用下，体内不同时期的多个原癌基因激活成癌基因及多个抑癌基因的失活，导致细胞生长失控，从而出现细胞癌变。
目前发现可能参与肝癌发生的基因有N-ras、C-myc、p53、c-fms、IGF-Ⅱ和c-ets-2等。
“肝炎－肝硬化－肝癌”三部曲
肝细胞炎症－肝硬化－肝细胞癌，是我们通常所说的肝癌三部曲，是肝癌发生的重要演变过程。
慢性肝炎是病毒和其他致病因素与人体免疫细胞发生在肝脏内的一场“战争”。该“战争”使得肝脏组织反复发生炎症，直至坏死。
肝脏在自我修复的过程中，会长出一些“瘢痕”。这些“瘢痕”没有肝细胞的功能，但却破坏了肝脏内部结构。
肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成，一部分患者进一步恶变为肝癌。
症状
主要症状
右上腹疼痛
右上腹疼痛为晚期肝癌最常见的症状。
疼痛多为持续性，且逐渐加重，经休息或治疗，仍不见好转。
肝区肿块
晚期肝癌患者肝脏可进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，多伴有不同程度的压痛。
黄疸
晚期肝癌患者更容易发生黄疸。
包括梗阻性、肝细胞性或混合性黄疸，多为梗阻性黄疸。
水肿
常出现双下肢水肿，多为凹陷性水肿。
消化道症状
出现饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状，因缺乏特异性，容易被忽视。
腹胀可因肝功能障碍、腹水、肿瘤或肝脏体积增大引起。
恶心、呕吐等可因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道、肿瘤代谢物引起。
远处转移症状
晚期肝癌常出现肺、胸膜及骨转移等，可引起相应的症状。
肺部转移：可以引起咳嗽、咯血。
胸膜转移：可以引起胸痛和血性胸腔积液。
骨转移：常见于脊椎骨、髂骨、股骨及肋骨，表现为骨痛、功能障碍或病理性骨折等。
其他症状
出血倾向：如牙龈出血、鼻出血及皮下瘀斑等。
全身症状：如发热、乏力、消瘦等，晚期可出现恶病质。
其他：呕血、黑便、右肩背疼痛、皮肤瘙痒等。
就医
就医科室
普外科
当影像学检查发现肝脏占位时，应该及时前往普通外科、肝胆外科等科室就诊。
肿瘤内科
当患者确诊晚期肝癌后，需要进行化疗等内科相关治疗时，可选择肿瘤内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行X线、CT或MRI检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链扣子的连衣裙等含金属服饰。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否右上腹疼痛，多长时间了？
近期是否出现饭后上腹饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状？
近期是否有不明原因的发热、体重下降及乏力等情形？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
平时是否饮酒？日均饮酒量是多少？
家族中是否有肝癌等恶性肿瘤病史？
是否有乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染？
是否有脂肪肝等慢性疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规、乙肝和丙肝病原学检查。
影像学检查：腹部超声、CT、磁共振（MRI）、PET-CT。
专科检查：肿瘤标志物、肝功能检查、组织病理学活检。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
肝硬化病史。
慢性HBV或HCV感染史。
酒精性肝病史。
代谢相关脂肪性肝病、代谢综合征及肥胖病史。
可能有黄曲霉毒素等致癌物暴露史。
有肝癌相关癌前病变史。
有肝癌等恶性肿瘤家族史。
临床表现
实验室检查
一般检查
实验室一般检查可以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。常包括血常规、肾功能、离子测定、血脂、血糖、凝血功能等。
肿瘤标志物
血清甲胎蛋白（AFP）是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
AFP≥400 ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及妊娠等，高度怀疑肝癌。
AFP轻度升高：应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
CA19-9是一种糖蛋白抗原，胚胎时期在体内有广泛表达。
成年人主要生成于胰腺和胆管，对于肝内胆管癌的诊断具有一定临床意义。
肝内胆管癌可有明显升高。
肝功能检查
常用的指标有：
胆红素反映肝脏的分泌排泄功能。
乙肝和丙肝病原学检查
乙肝和丙肝病原学检查对肝癌的诊断具有参考价值。
影像学检查
超声检查
超声检查是最常用的肝脏影像学检查方法，具有简便、实时、无创、敏感的优点。
CT检查
CT能较好地显示肿瘤大小、部位、数目、瘤内出血与坏死等。
借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价等。
磁共振检查（MRI）
肝脏增强MRI尤其是肝脏特异性造影剂增强MRI具有无辐射、组织分辨率高等优点，是肝癌临床检出、诊断、分期疗效评价的优选影像技术。
肝血管造影
目前多采用数字减影血管造影（DSA），是一种利用介入手段将导管插入相应的肝血管内进行血管造影的X线诊断方法。
可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等。
PET-CT
PET-CT可以评价肿瘤的恶性程度，对晚期肝癌进行分期，指导放疗靶区的勾画、确定穿刺活检部位，还可以评估预后情况。
病理检查
病理检查是对肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本进行相关操作，用病理组织学方法制成病理切片，用显微镜进一步检查病变，明确病变性质。
通过肝穿刺活检对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变可获得病理诊断，对于肝细胞癌的确诊、指导治疗及预后判断非常重要。
分期
中国肝癌分期
肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。
中国肝癌的分期方案（CNLC）是结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况建立。晚期肝癌的具体分期方案如下。
CNLC Ⅲb期
PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移。
CNLC Ⅳ期
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。
巴塞罗那分期
巴塞罗那分期系统是目前全球临床上应用最多的肝癌分期系统。晚期肝癌的具体分期方案如下。
C期（进展期）
患者的PS ECOG评分为0～2分，有门脉侵犯或淋巴结转移、远处转移，且肝功能Child-Pugh A/B级。
D期（终末期）
患者的PS ECOG评分为3～4分，肝功能Child-Pugh A/B级，无论肿瘤状态。
【提醒】关于PS ECOG评分、肝功能Child-Pugh分级的详细标准，请参考阅读肝癌的诊断部分。
鉴别诊断
肝良性肿瘤
相似点：二者均有肝占位的表现。
肝腺瘤、局灶结节性增生
相似点：二者均有肝占位的表现。
不同点：与AFP阴性肝癌鉴别困难时，可行穿刺活检。
肝脓肿
相似点：均有肝占位的表现，也可伴有坏死。
不同点：肝脓肿多有感染中毒症状，多数患者合并糖尿病，无病毒性肝炎和肝硬化病史，肿瘤标志物多为阴性。
治疗
治疗目的：最大程度缓解患者症状，提高生活质量，延长生存时间。
治疗原则：采用多学科参与、多种治疗方法共存的治疗方案，针对不同情况的晚期肝癌患者选择合理的治疗方法从而使疗效最大化。
手术治疗
晚期肝癌多不考虑单纯手术治疗，常需要联合介入、靶向、免疫等多系统治疗方式。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
根据指南推荐晚期肝癌的一线药物治疗方案如下。
肝功能Child-Pugh分级A级或较好的B级（≤7分）
阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗
能够延缓患者生活质量发生恶化的时间，延长总生存时间，是国内外肝癌治疗指南推荐的首选方案。
国产的类似产品有信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物。
仑伐替尼
对于乙型肝炎病毒感染相关晚期肝癌患者，仑伐替尼具有生存获益优势。
多纳非尼
是一种多靶点、多激酶抑制剂，与索拉非尼相比，多纳非尼能够显著延长晚期肝癌患者的总生存时间，并且具有更好的安全性和耐受性，有望成为一线治疗的优选药物。
索拉非尼
是一种新型多靶向性的治疗肿瘤的口服药物，能够延缓晚期肝癌进展，延长患者的生存期。最早获批用于一线治疗无法手术的中晚期肝癌患者
奥沙利铂为主的系统化疗
阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗
目前正在进行临床试验，初步显示良好的有效性，可能为晚期肝癌患者提供一个有临床获益的治疗新选择。
亚砷酸
对于中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用，可以改善患者生活质量、减轻癌痛和延长生存期。
肝功能Child-Pugh分级B级（＞7分）和C级
阿可拉定（淫羊藿素）
该药用于不适合或患者拒绝接受标准治疗，且既往未接受过全身系统性治疗的、不可切除的肝细胞癌。
患者外周血复合标志物满足以下检测指标的至少两项：AFP≥400 ng/mL；TNF-α<2.5 pg/mL；IFN-γ≥7.0 pg/mL。
现代中药制剂
主要包括榄香烯、康莱特、华蟾素、消癌平、槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊和艾迪注射液及其口服剂型等，具有一定的疗效，可以改善患者生活质量、减轻癌痛和可能延长生存期，同时，患者的依从性、安全性和耐受性均较好。
放射治疗
肿瘤放射治疗（简称放疗）是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
晚期肝癌放疗大多为姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，提高生活质量，以及延长带瘤生存期。
支持治疗
对于晚期肝癌患者，一般医生会给予最佳支持治疗，常用的方法如下。
积极镇痛，纠正贫血，纠正低白蛋白血症。
加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平。
适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。
预后
治愈情况
晚期肝癌目前无法彻底治愈，但部分患者经过积极规范治疗后可以达到临床治愈，一般用中位生存期来评估。
有研究显示，晚期肝癌的中位生存期约为6～20个月。
特别提醒
中位生存期，比如共1001人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为20个月，即表明该临床试验的中位生存期为20个月。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
肝癌分期是肝癌患者最重要的预后因素，分期越高预后越差。
除此之外，肝细胞癌的预后还与下列因素有关。
肿瘤本身因素
肿瘤大小：小肿瘤（直径为2～5厘米），预后较好。
包膜：有包膜者预后较好。
肿瘤数：单个肿瘤者预后较好。
血管累及情况：分肉眼静脉侵犯和脉管微癌栓，两者预后均较差。
镜下肿瘤类型：纤维板层型预后较好，其他各型的平均存活期为4个月。
镜下肿瘤特征：血管浸润、高度核异型性和核分裂多者，预后较差。
其他因素
肝硬化：伴有肝硬化的患者，预后更差。
AFP：患者体内含量越高，预后较差。
c-myc扩增者：预后较差。
日常
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，做到清淡饮食，营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
适当多饮水，防止尿路感染和结石形成。
生活管理
戒烟酒，避免劳累，规律作息，保证充足的睡眠。
日常生活中需要保持健康的体重，适当活动，如慢走、太极拳、游泳、慢跑等，帮助提高身体素质，增强身体抵抗力。
心理支持
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
随诊复查
随诊的主要目的是更早发现病情进展，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，提高生活质量。
建议遵医嘱定期复查即可，若有不适，请随时就诊。
常见复查项目包括肝功能、血常规、凝血功能、血清AFP、腹部超声、CT、MRI、PET-CT等。
预防
晚期肝癌是肝癌的晚期阶段，因此严格来说，我们应该预防的是肝癌，无法精准预防某个临床阶段。
肝癌的病因未完全明确，因此不能做到绝对预防，但以下措施可能降低肝癌的发病风险。
【提示】更多晚期肝癌的预防，请参考阅读词条肝癌。
接种疫苗
及时接种乙肝疫苗，并定期进行相关抗体检测。
抗病毒治疗
治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒。
减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。
戒烟限酒：建议高危人群戒烟，并戒酒或减少饮酒。
健康饮食
注意减少食物储存时间，加强食品的干燥。
避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。
养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒。
维持健康体重。
提倡以蔬菜为基础的膳食模式，清淡饮食，减少油腻食物摄入。
避免接触致癌化学物质。
定期筛查
晚期肝癌早期多无任何症状，绝大多数是通过体检筛查发现的，所以对于年龄在40岁以上、有乙肝和/或丙肝病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群，需要定期进行筛查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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