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顽固性腹水
概述
量大、难以控制或很快复发的腹水
可出现腹部膨隆、腹胀、呼吸困难等症状
顽固性腹水多由肝硬化、腹腔肿瘤、自发性腹膜炎等导致
治疗包括利尿、补充白蛋白、穿刺放腹水和手术等
定义
顽固性腹水（Refractory ascites，RA）是指腹水量大，经过严格限制钠、水摄入，充分使用利尿剂或大量放腹水治疗至少1周后，治疗无反应或反应较差，腹水难以消退或消退后再次出现较大量腹水。
顽固性腹水是腹水的一种类型，通常是普通型腹水的不良转归。
发病情况
难治性腹水以肝硬化引起的最为常见。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，50%～60%的肝硬化患者在10年内会出现腹水，其中5%-10%腹水患者会发展为顽固性腹水。
出现腹水的1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。而顽固性腹水患者1年病死率高达60%。
病因
致病原因
肝脏疾病
其中各种病因导致的失代偿期肝硬化是引起顽固性腹水的最主要的原因。
心脏疾病
主要包括充血性心衰、缩窄性心包炎、原发性限制性心肌病等引起腹水较为常见。
肾脏疾病
肾脏疾病如肾病综合征、尿毒症可导致顽固性腹水，可有面色苍白、水肿、发热、血压升高等体征。
腹膜炎症
胃肠道穿孔、结核性腹膜炎也可引起顽固性腹水。
恶性肿瘤
肿瘤性疾病通过产生严重低蛋白血症、营养不良等，导致腹水急剧增多而不易消失形成顽固性腹水。
结缔组织病
主要见于系统性红斑狼疮，好发于女性，有多个器官损害表现。可产生顽固性腹水。
诱发因素
症状
主要症状
水肿
肝硬化晚期出现顽固性腹水时，肝脏合成白蛋白的功能下降，机体出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，形成凹陷性浮肿。以下肢水肿最为常见。
其他疾病引起的难治性腹水等常因经口进食量减少，营养不良以及疾病消耗合并低蛋白血症，也可引起下肢水肿。
腹胀
腹水压迫腹腔器官出现腹胀，进食后腹胀尤为明显，偶有恶心、呕吐等情况。
呼吸困难
腹腔内大量的腹水造成腹腔压力增大，压迫胸腔、膈肌，肺的舒缩空间变小，肺泡气体交换下降，出现呼吸不畅。
严重情况下出现明显的呼吸困难，而大多数患者会用嘴巴辅助呼吸，容易造成口腔干燥，痰粘稠，呼吸困难加剧。
食欲减退
腹泻
肝硬化晚期出现顽固性腹水时，脂肪和蛋白质的消化代谢效果较差，如有进食高蛋白、油腻性食物，易引起腹泻。
其他症状
肝硬化引起的顽固性腹水可以出现月经不调、体重减轻；症状加重时还可能出现出血、发热、腹痛等。
并发症
感染
腹壁疝
肝性胸腔积液
肝性胸腔积液是指各种原因引起的肝硬化患者出现胸腔积液，但没有导致胸腔积液的心、肺、肾等疾病的证据。
肝性胸腔积液多发生在右侧，双侧次之，且右侧胸腔积液量多于左侧，偶见单纯左侧肝性胸腔积液。
肝肾综合征
难治性腹水可引起有效循环血量及肾血流量的明显减少，随着病情进展，肾血管收缩表现更加严重，肾血流量显著下降，最终导致少尿、无尿，引起功能性肾衰竭。
门静脉血栓形成
可由于腹水导致门静脉高压、门静脉血流速度减慢等因素引起，血栓形成较缓慢，一般无明显的临床表现。
肝肺综合征
可出现呼吸困难，皮肤、黏膜呈青紫色等表现。
原发性肝癌
肝性脑病
就医
就医科室
消化内科
出现腹部膨隆、水肿、腹胀、食欲减退时，建议及时就诊。
感染内科
若既往存在慢性乙型肝炎等感染性疾病，出现腹部膨隆、水肿、腹痛、发热时，建议及时就诊。
急诊科
出现严重的腹痛、呼吸困难、呕吐甚至呕血、意识改变、昏迷等症状，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
就医时可以穿些宽松衣服，方便查体或检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
感觉腹胀吗？这种症状持续多久了？
身体有水肿吗？腿肿不肿？
有恶心、呕吐吗？有食欲不振吗？
有呼吸困难的感觉吗？有活动后气喘吗？有胸闷心悸吗？
尿量有减少吗？
有腹泻吗？与进食的食物有关吗？
近期是否有体重的明显下降、消瘦等？
病史清单
既往是否有肝炎、肝硬化等肝脏疾病？
有无慢性肾炎、肾病综合症等肾脏疾病？
既往是否有结核？
是否有恶性肿瘤病史或家族史？
最近口服药物有什么？如有利尿剂，量是多少？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腹部CT或腹部超声等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
可能存在病毒性肝炎、肝硬化病史。
可能有恶性肿瘤如肝癌、胰腺癌等病史。
临床表现
症状
可出现腹部膨隆、腹胀、食欲减退、腹泻等消化系统症状。
可出现凹陷性水肿、呼吸困难等症状。
可出现性格、行为、智能改变和意识障碍等表现。
可有发热、寒战、腹痛等表现。
可有明显尿量减少。
体征
当合并腹壁疝时，可触及突出的疝囊。
腹腔穿刺检查
腹腔穿刺是明确腹水病因的最快速有效的方法，应在所有新发生和在短期内腹水明显增加的患者中进行。通过腹穿可早期诊断及治疗。
腹腔穿刺抽取腹水后，可根据腹水的外观、比重、成分、细菌培养及细胞检查判断腹水的种类及性质等。
影像学检查
腹部超声检查
超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置( 肠间隙、下腹部等) 以及作为穿刺定位。
超声检查是腹水最经济、常用和首选的无创诊断方法。
腹部CT检查
可确定是否有腹水及腹水量，还可观察肝脏、肾脏的形态、结构,初步明确病变因素。
实验室检查
腹水检查
可通过腹水外观、颜色、比重、细菌培养及组织学培养了解有无细菌感染、有无癌细胞及腹水的性质种类。
腹水常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量、淀粉酶等。
腹水细胞计数和分类是腹水检查的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数<500×10 6 个/L。
还可检查腹水培养/涂片、糖、LDH、甘油三脂、革兰染色、脱落细胞、胆红素等项目。
腹水ADA阳性提示结核性腹膜炎可能。
腹水病理查见癌细胞有助于肿瘤诊断。
血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L、且腹水蛋白<25g/L，考虑肝硬化性腹水。若是SAAG≥11g/L、腹水蛋白≥25g/L ，考虑心源性门脉高压性腹水。SAAG
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
肌酐清除率及尿钠检查
尿钠低于10mmol/24h（尿Na+/K+＞0.5），肌酐清除率下降到20～50ml/min可辅助诊断顽固性腹水。
肝功能
肝硬化失代偿期时，可能会出现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）升高，血清白蛋白低，血清胆红素升高，甲胎蛋白（AFP）升高。
血常规
主要用来反应有无感染、贫血等。
血常规中白细胞和中性粒细胞计数增高时，提示有细菌感染；当有病毒感染时，血常规中的淋巴细胞和单核细胞计数常增高。
肝硬化如果合并脾功能亢进，可有白细胞计数和血小板计数减少。
诊断标准
1996年国际腹水俱乐部。
大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d联合呋塞米160 mg/d）和限盐饮食（4～6g/d）治疗至少l周；或间断治疗性放腹水（>5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周,4天内平均体质量减轻<0.8kg/d，并且尿钠的排出量< 50 mEq/d；或4周内腹水早期复发，腹水量增加至少1级。
2014年我国报告难治性腹水的诊断标准。
使用大剂量利尿剂（螺内酯160mg/d联合呋塞米80 mg/d）治疗超过l周，或间断行放腹水（>5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周，腹水无明显变化。
出现不易控制的与利尿剂相关的并发症或不良反应。
鉴别诊断
普通腹水
相似点：都可能由肝硬化、恶性肿瘤导致，且可出现腹部膨隆、乏力、食欲减退、下肢水肿等症状。
不同点：普通腹水经过利尿等积极治疗后腹水会减少；顽固性腹水经过经限制水钠摄入、大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少。
巨大腹腔囊肿或假囊肿
相似点:都可引起腹部明显的膨隆，都可在腹腔穿刺时获得一定量的异常液体。
不同点：囊肿经影像学等检查可证明起源于腹腔内或腹膜后，且腹部膨大两侧常不对称。而腹水并非实性的囊肿，且引起的膨大往往是对称性的。
治疗
治疗目的：主要为扩充有效循环血容量和增加肾血流量以达排钠利尿、减轻腹水、保护肝肾功能、减少并发症并改善预后的效果。
治疗原则：综合治疗，针对患者情况采取个性化治疗，选择合适的操作方法减少腹水。
一般治疗
限制钠盐摄入：结合病情合理限制钠盐的摄入，推荐4～6g/d，如果长期限盐会加重营养失调并引起低钠血症。
卧床休息：卧位时能在一定程度上增加肾钠排泄及利尿作用，且需要卧床休息可以保持体力。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
由于个体差异大，应在医生指导下充分结合个人情况选择合适的药物。
利尿剂
单用常规利尿剂治疗效果较差，通常为联合使用。
螺内酯的常规用量上限为100mg/d，最大剂量不超过400mg/d，而呋塞米常规用量上限为80mg/d，最大剂量不应超过160mg/d。
托伐普坦可增加水的排泄,而不改变电解质水平。对难治性腹水,尤其是伴有低钠血症的患者治疗效果显著,并可减少大剂量常规利尿剂(螺内酯、呋塞米)的使用。
收缩血管活性药
特利加压素等收缩血管活性药物与常规利尿剂合用，可收缩内脏血管，改善肾脏灌注，降低血浆中肾素、醛固酮水平，进而增加尿量、尿钠及肌酐的排泄来改善腹水情况。
米可君作用于外周血管α-1受体，收缩内脏血管来增加动脉血容量，通过增加动脉压来改善肾灌注和肾小球滤过，促进排水、排钠，减轻腹水。
白蛋白
输注人血白蛋白可以通过纠正低蛋白血症，提高血浆渗透压，减轻腹水。
腹腔穿刺放液
腹腔穿刺放腹水是肝硬化腹水快速、有效的治疗方法。
只能暂时缓解难治性腹水的腹胀等症状,不能从根本上治疗,对生存率无明显改善,而且还可能会增加营养不良的风险。
连续放腹水的同时需要补充人血白蛋白。
手术治疗
经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）
治疗顽固性腹水的有效方法。
通过在肝门静脉处植入支架，人工建立肝静脉与门静脉之间的分流通道，能够直接降低门静脉压力，用于治疗肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血和难治性腹水等。
TIPS绝对禁忌证：肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭（胆红素＞5.8mg/dL）、脓毒血症。
肝移植
治疗肝硬化合并顽固性腹水最有效的手段，可明显提高患者的生存率。
其他治疗
腹腔α-引流泵
一种自动化腹水引流泵系统，将腹水从腹腔泵入膀胱，通过正常排尿途径排出体外，是一种新型治疗顽固性腹水的方法。
无细胞腹水浓缩回输（CART）
临床治疗顽固性腹水的方法之一，主要适用于因利尿剂耐药或存在副作用而不能接受大剂量利尿剂的患者。
通过滤过方法去除腹水中的细胞成分，保留白蛋白和球蛋白等蛋白成分，再通过静脉回输到体内。
可提高药物治疗无反应的失代偿期肝硬化顽固性腹水患者的生活质量， 改善部分患者的症状，对肾功能无明显影响， 也可作为一种有效的姑息性治疗方法。
前沿治疗
干细胞移植
有报道干细胞移植治疗能在3个月内改善患者症状，改善肾功能，取得较好的疗效，目前还需进一步探究其临床应用价值［12］。
原发病治疗
病毒性肝炎、肝硬化需要保肝、抗病毒等治疗。
恶性肿瘤尽可能手术切除原发灶。
心力衰竭引起的腹水需要抗心力衰竭治疗, 缩窄性心包炎、三尖瓣病变器质性心脏病变等引起的难治性腹水，确诊后应当手术治疗。
严重的慢性肾脏疾病患者，可透析治疗。
结核性腹膜炎需要抗结核治疗。
预后
治愈情况
顽固性腹水预后差。通常认为顽固性腹水是预后不良的指标之一，患者生存率低、病死率高，1年存活率只有50%。
多数为肝硬化导致，经过积极的治疗可延缓疾病进程，但具体效果因人而异。药物治疗可以减缓或者是让肝硬化不再进一步恶化、减少腹水等，但是没有办法逆转肝硬化。
治疗肝硬化引起的难治性腹水，最佳方法是肝脏进行移植，可从根本逆转肝硬化，有效改善预后。
目前对难治性腹水的治疗仅限于改善症状提高患者的生存质量，国内外均未见有改善患者生存率的报道。
日常
日常管理
饮食管理
饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐，细嚼慢咽。
避免进食坚硬食物、粗糙食物。
应进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，推荐优质蛋白饮食，如各种瘦肉、鸡蛋类。蛋白质摄入量应1～1.2g/(kg·d)，肝性脑病患者应限制在0.5g/(kg·d)内。
合理限盐、限水。钠盐摄入量推荐4～6g/d。
生活管理
注意皮肤干燥，保持口腔卫生。
不能下床者，注意保持清洁干燥，双下肢水肿部位用棉垫保护。
应以卧床休息为主，卧位有利于腹水的消退。
保证充足的睡眠。
禁烟戒酒。
心理支持
倾听患者内心的真实感受，帮助患者释放消极情绪。
应该积极疏焦虑情绪，如向家人及朋友倾诉。必要时需要专业心理咨询等方法消除心理问题、情绪。
随诊复查
严格控制饮水量并记录尿量。
预防
保持良好的生活习惯，合理饮食，积极治疗原发病可以有效预防顽固性腹水的发生。
保证充足的睡眠，避免熬夜，避免过度劳累。
积极治疗肝硬化的原发病因，如抗病毒、戒酒、抗寄生虫及抗炎、护肝等。
乙肝、丙肝相关肝硬化失代偿期患者需要遵医嘱积极抗病毒、抗炎保肝等治疗。
酒精性肝硬化患者应戒酒。
寄生虫感染相关肝硬化患者应行足疗程的抗寄生虫治疗。
肿瘤性疾病无特殊预防方法，应及早诊断及治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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