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血液透析
概述
是一种将血液与透析液通过透析膜进行水和溶质的交换的血液净化疗法
一般每周3次，每次4～6小时
可以清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡
规范操作、及时处理并发症、病情稳定的患者，治疗过程相对安全
定义
血液透析是一种利用透析管路将血液引出体外，经带有透析器的体外循环装置，将血液与透析液通过透析膜进行水和溶质的交换，从而达到清除水和尿毒症毒素（肌酐、尿素等），维持水、电解质和酸碱平衡目的的血液净化疗法。
疗效和安全性
治疗疾病
治疗效果
安全性
血液透析治疗目前被视为常规的治疗方法，但仍存在并发症的高风险。
规范操作、及时处理并发症、病情稳定的患者，治疗过程相对安全。
治疗难度和费用
治疗难度
病情稳定的患者在门诊规律行血液透析治疗即可，治疗难度相对较低。
治疗费用
血液透析治疗每次费用在400～500元左右，一般每周透析3次。但各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同，自付费用会有所差别。
医院科室选择
通常情况下具有完善设施的血液透析室的医院均可以行血液透析治疗，这项治疗一般在肾内科完成。
应用范围
适宜情况
急性肾损伤
终末期肾病
对于终末期肾病的患者，血液透析能替代部分的肾脏排泄功能，从而减轻临床症状，阻止或延缓并发症进展。
急性药物或毒物中毒
药物中毒
主要包括安眠镇静药如地西泮、氯丙嗪等，镇痛解热药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，三环类抗忧郁剂如阿米替林、多虑平等，心血管药物如奎尼丁、硝普钠等，抗癌药如环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等，肾毒性和耳毒性药物如万古霉素、多粘菌素等。
毒物中毒
常见的毒物有四氯化碳、三氯乙烯、有机磷、砷、汞等。
其他物质
如造影剂、鱼胆、海洛因等。
其他
不宜情况
血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：心血管状态不稳定，如心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常，急性脑血管意外，休克或低血压（血压低于80mmHg）。
血管条件不佳，预计难以建立动静脉内瘘或反复动静脉造瘘失败。
凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤。
需要居家治疗，或需要白天上班、上学者以及交通不便的农村偏远地区患者。
治疗前
治疗前检查
实验室检查
主要包括血常规、凝血指标、肾功能、电解质、心肌标志物、血气分析、脑钠肽（BNP）、传染病指标（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。
影像学检查
主要包括彩超、CT。
肾脏彩超可用于了解及提示肾脏病变情况，血管彩超主要了解血管情况，为建立动静脉内瘘做准备。
CT主要了解是否存在脑血管疾病，是否存在透析禁忌证。
其他检查
心电图检查，主要判断患者是否存在心律失常、心肌梗死等不宜透析的情况。
治疗前准备
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，在控制这些慢性疾病的基础上行血透治疗，有利于减少透析并发症的发生。
安排生活工作
常规血液透析治疗一般每周3次，每次4～6小时，请据此安排好治疗时间。
衣着配饰要求
患者建立血管通路或行血液透析治疗时建议穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明血液透析治疗情况，以及治疗可能出现的并发症和注意事项等，患者或家属需配合签署治疗知情同意书。
血液透析的抗凝药物
对于高出血风险人群，建议使用无肝素透析、肝素化溶液冲洗或肝素涂层透析器。
建立血管通路
目前尚无绝对理想的血管通路类型，自体动静脉内瘘是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，自体血管条件不佳者可采用移植物动静脉内瘘。如无条件建立动静脉内瘘，可采用带隧道和涤纶套的透析导管（简称长期透析导管）。
需紧急透析的患者还可建立临时中心静脉置管，颈部静脉临时透析导管原则上使用不得超过4周，股静脉临时透析导管原则上不超过l周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
无需进行麻醉。
治疗过程
记录患者血液透析前的血压、心率、体重等。
操作人员准备治疗物品如血液透析器、穿刺针等，准备机器，开机，机器自检。血液透析器和管路安装，密闭式预充。
患者通常安静平躺即可，暴露出建立血管通路的部位。
操作人员进行消毒，对动静脉内瘘穿刺或连接中心静脉导管，启动血泵。
治疗过程监测患者血压、脉搏等生命体征，观察穿刺部位有无渗血、有无穿刺针脱出或导管断开连接等情况。
治疗结束，回血下机。
治疗感受
部分患者透析结束后可能出现口渴、乏力、头晕等症状，通常休息后可缓解。若症状明显时可遵医嘱对症处理。
治疗时间
血液透析一般每周3次，每次4～6小时。
治疗后
护理
护理注意事项
血管通路是提供血液进行透析治疗的部位，目前常用的血管通路包括动静脉内瘘、中心静脉导管等，是透析患者的生命线。因此，血透患者的血管通路护理极其重要。
中心静脉导管护理
护理导管周围皮肤时，应待消毒液干燥后，用无菌敷料覆盖并妥善固定，并注明日期。
患者换药频次与透析治疗频次相匹配，一般2～3天更换1次。若敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。
需采用脉冲式冲管技术进行导管腔内冲洗，以去除导管内的血液残留。
冲管结束后，需执行标准封管技术。护理人员应严格根据导管腔内容量，选用合适的封管液浓度和剂量。封管液量不足易引起血液回流、血栓形成，导致堵管发生；封管液量过多，易出现肝素直接入血，导致患者潜在出血风险。
动静脉内瘘护理
内瘘肢体避免进行血压检查、上肢静脉穿刺、受压、负重过大和摄入过量液体等。
监测与检查
血液透析治疗后需监测血压、心率、体重等水平。
监测皮肤是否出现红斑和压痛，若考虑有血栓形成，需要立即进行体格检查和对动静脉内瘘行超声检查。
监测动静脉内瘘是否出血，如果发生出血，必须按压动静脉内瘘部位，并立即紧急处理。
监测窃血综合征，主要症状包括手疼、麻、无力、远端前臂发凉、脉搏减弱，甚至局部发绀、坏疽等，常在透析中加重。
饮食营养
饮食禁忌
控制摄水量、限制钠、钾、磷食物的摄入。
部分尿毒症患者进入透析后尿量可能减少，故应控制水的摄入，避免水负荷过重出现水肿、心力衰竭等并发症。
进食过多高钠的食物可能会加重水肿，引起高血压，严重者甚至有可能导致急性左心力衰竭等。
避免高钾食物摄入，如豆类、藻类、香蕉、橘子、坚果等，摄入过多可能会引起高钾血症，导致恶性心律失常风险增加。
避免摄入高磷食物，如菌菇、动物内脏、芝麻酱等，可能引起血磷进一步升高，加重钙磷代谢紊乱。
饮食推荐
适量摄入高蛋白、新鲜蔬果。
透析过程会使体内的蛋白质丢失，故透析后可适量增加蛋白质摄入量，建议每公斤体重1.0～1.2g/d。
并发症及应对
失衡综合征
一旦考虑本症，轻者予吸氧、静注高渗溶液、降低透析液流速等对症治疗；重者应停止透析治疗、输注甘露醇，并及时给予生命支持措施。
透析低血压
多因超滤过多过快引起有效血容量不足所致，血浆渗透压降低，血管调节功能失调，也见于心肌肥厚、收缩或舒张功能不全、严重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左心衰竭。
轻者应暂停超滤，采取头低脚高位；重者需补充生理盐水，或高渗盐水，或白蛋白溶液。
如由心脏疾病引起应停止透析，并积极治疗原发病。
透析高血压
多见于超滤过多或过快、失衡综合征、低钠透析或紧张恐惧等。
治疗包括调整透析方案、辅以适宜的药物治疗等，严重者需静脉使用降压药。
肌肉痛性痉挛
引起原因包括透析低血压、低血容量、超滤过多、应用低钠透析液、血电解质紊乱和酸碱失衡等。
多发生于小腿、足部，上肢或背部肌肉偶见。
可根据诱因酌情采取措施，如快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。
透析器首次使用综合征
分为A型和B型。
A型为过敏型，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、腹痛、腹泻，重者可出现呼吸困难、休克、死亡等。需立即停止透析，并夹闭血路管，丢弃体外循环血液，并予抗组胺药（如氯雷他定）、糖皮质激素（如泼尼松）或肾上腺素（如去甲肾上腺素）等药物治疗。
B型为非特异型，发作程度较轻，处理仅需吸氧等对症措施，常不必终止透析。
心力衰竭
祛除诱因和常规处理外，对容量过多者，可改用单纯超滤；对非容量过负荷者应停止透析。
心包炎和心脏压塞
常见于原有尿毒症性心包炎，为肝素化所加重。
应停止透析，必要时心包穿刺引流，必要时改行腹膜透析。
缺血性心肌病
发病者常有严重贫血、糖尿病史、因超滤过快使心率加快、发生严重心律失常和低血压等诱因。
应予平卧、吸氧、心电监护、降低血流量和超滤率、硝酸甘油含服（无低血压者）等措施。
持续心绞痛者应停止透析。
如考虑急性心肌梗死，治疗方法与普通人群相同。
心律失常
血电解质紊乱、酸碱失衡、冠心病或心力衰竭等基础疾病是常见诱因。
可予心律失常药物治疗；重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可予安装起搏器治疗。
脑出血
有条件时建议改行连续性肾脏替代治疗或腹膜透析过渡。
发热
表现为透析开始后不久出现寒战、高热。
多因操作不当或透析用水异常所致，亦可因透析中输血、输液引起。
需立即予异丙嗪等药物，严重时应中止透析。
溶血
原因包括透析液温度过高、透析液误配致透析压过低、透析用水中氯铵、硝酸盐、铜离子过高，异型输血或输入含抗体的血液等。
表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、畏寒等，此时血液呈深红色或葡萄酒色，血细胞比容明显下降，常伴高钾血症。
一经发现立即处理，包括终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液；纠正贫血，必要时输新鲜全血；严格监测血钾，避免高钾血症等。
空气栓塞
多因泵前管道破损、注射装置漏气、空气捕捉器松脱和透析结束时回血不慎等引起。
一旦发现大量空气进入，应立即阻断静脉回路，面罩吸氧、左侧卧位并取头胸部低位，尽量使空气聚集在右心房。
心脏骤停等严重患者，除心肺复苏外应施心房穿刺抽气术、高压氧治疗等。
心脑血管并发症
包括左室肥厚、左室功能异常、缺血性心脏病、心力衰竭、外周血管病变、脑卒中等。
防治关键在于充分透析、控制发病危险因素及定期心血管疾病评估，做到早发现早治疗。
贫血
原因包括促红细胞生成素生成不足、红细胞寿命缩短、出血（失血）、慢性炎症、缺铁、继发性甲状旁腺功能亢进等。
补充促红细胞生成素是最主要治疗手段，同时也可补充铁剂，首选静脉铁。
骨盐和矿物质代谢紊乱
感染
由于免疫功能低下、营养不良、合并糖尿病、使用临时血管通路、复用透析器、透析液或供液管路污染等因素，易发生感染。
治疗关键是应用有效抗生素治疗。此外，营养补充及相关支持治疗非常重要。
营养不良
主要与营养摄入不足、丢失过多、蛋白质分解代谢增加等有关。
一旦发生或可能发生营养不良，即应进行饮食指导，加强营养支持，严重者可予鼻饲、透析中胃肠外营养、甚至全静脉营养。
其他
心理障碍如抑郁、焦虑等在透析患者多见，需要给予心理治疗，家庭和社会的关心也十分重要，必要时应给予药物治疗。
恢复过程
行动静脉内瘘手术的患者，通常术后2周拆线，吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细 均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
后续治疗
康复训练
若行动静脉内瘘手术的血液透析患者，术后应适时进行握拳锻炼，其后可束臂握拳锻炼。
其他措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法，以促进内瘘成熟、延长通路寿命。
复查
血液透析患者应至少每月检测1次血红蛋白。
应至少每3个月检测1次铁指标、全段甲状旁腺激素、肝功能、肾功能(包括β2微球蛋白)、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁和磷)等。
长期血液透析患者每6个月检测1次肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒和梅毒等传染性疾病指标；传染性疾病指标阳性转阴性的患者前6个月每月检测1次,后6个月每3个月检测1次；阴性转阳性患者的密切接触者立即检测相关指标。
至少每3个月应对患者的透析充分性进行评估，包括尿素清除率和β-MG下降率。
日常生活
保持良好的生活习惯，适量运动，避免劳累、熬夜，戒烟戒酒。
血液透析的患者日常生活中需避免动静脉内瘘受压或提重物，注意内瘘处的个人卫生，避免感染。
保持良好的心态。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后
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