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糖尿病肾病
概述
糖尿病肾病是糖尿病引起的一种慢性肾脏疾病，是糖尿病常见的并发症之一
主要表现为蛋白尿、水肿、血压升高、尿量减少等
由于糖尿病造成的肾脏微血管病变所致
根据分期不同，可选择一般治疗、药物治疗、透析治疗等，必要时可进行肾移植
定义
糖尿病肾病又称糖尿病肾脏疾病，是糖尿病引起的一种慢性肾脏疾病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等），是糖尿病常见的并发症之一。
发病情况
有文献报道，我国10%～40%的2型糖尿病患者会发生糖尿病肾病。
糖尿病患者终末期肾病的发病率约为10/1000人年，如合并大量蛋白尿终末期肾病的发病率约为60/1000人年。
糖尿病肾病的发病率，可随糖尿病患病时间的增加而增加。
相对于女性糖尿病患者，男性糖尿病患者好发。
发生糖尿病肾病的糖尿病患者，其死亡率高于未发生本病的糖尿病患者。
病因
致病原因
糖尿病造成的肾微血管病变，导致肾通透性增加，调节电解质、水的能力下降，引起蛋白尿、水肿等表现。
糖尿病肾病也可能与遗传因素有关，目前认为其是一种多基因病，具有家族聚集性。
高危因素
存在以下因素的糖尿病患者，发生糖尿病肾病的风险会增加。
高龄。
糖尿病病程较长：随着患糖尿病的时间延长，糖尿病肾病的患病风险也会增高。
血糖控制不佳，长期处于较高状态。
合并高血压。
肥胖，尤其是腹型肥胖。
高盐饮食，如食物味道过咸，或经常食用腌制食物。
血脂异常。
急性肾损伤：如外伤、感染、血容量严重下降等导致肾发生急性损伤。
蛋白摄入过多：短时间大量食用肉类、鱼类、豆制品等蛋白质含量较多的食物。
症状
主要症状
蛋白尿
病情较轻时可无明显自觉症状，也无蛋白尿。
随着病情进展，可出现尿液表面漂浮一层细小的泡沫，长时间不能消失的情况。
水肿
水肿可从面部、眼睑等部位开始，逐渐遍布全身。患者多是在已出现下肢水肿时才发现。
可表现为体重增加。
血压升高
病情较轻时，血压多处于正常范围。
病情较重时，可出现血压升高，且通过休息常不能缓解，有时短期服用降压药物效果欠佳。
尿量减少
病情较轻时，尿量可无明显变化。
随着病情进展，在饮水量不变的情况下，可出现尿量减少。
发生严重肾功能衰竭时，可出现尿量明显减少，甚至有时每日尿量可少于100毫升。
其他症状
包括糖尿病肾病病情较重时的症状、糖尿病本身的症状，可同时存在糖尿病的其他并发症的症状。
糖尿病肾病病情较重时的症状
糖尿病本身的症状
可出现多饮、多食等症状。
糖尿病其他并发症的症状
糖尿病肾病多伴有糖尿病视网膜病变，可出现视物模糊，严重时可出现失明。
并发症
营养不良：可出现易疲劳、贫血等症状。
尿路感染：可出现发热、血尿、尿急、尿频、尿痛等症状。
就医
就医科室
内分泌科
急诊科
如出现心悸、呼吸困难等症状，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录血糖控制情况及病情变化，以便给医生提供更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
糖尿病多长时间了？血糖控制情况如何？
是否有多饮、多食、多尿？
尿中是否有泡沫？
是否有水肿，持续多久了？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有糖尿病患者？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否有高血压、冠心病等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：双下肢动静脉超声、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT、腹部磁共振检查
其他检查：心电图、眼底检查、肌电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
双胍类：二甲双胍、苯乙双胍
噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净
胰高糖素样肽‐1受体激动剂：利拉鲁肽
诊断
诊断依据
病史
患者有明确的糖尿病病史。
临床表现
症状
可能会出现多饮、多食、多尿或尿量减少、尿中有泡沫、水肿、血压升高、视物不清等症状。
体征
按压水肿部位可出现凹陷。
眼底检查可能发现视网膜病变等。
实验室检查
尿常规
了解尿比重、蛋白、红细胞、白细胞等的变化情况。
可以明确病情严重程度，是本病确诊必需的检查项目之一。
注意事项：检查时应留取中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，再排完余尿。
血生化
可能会出现血糖、甘油三酯、总胆固醇、肌酐、尿素氮等升高，以及血白蛋白下降情况，是本病确诊必需的检查项目之一。
注意事项：门诊检查前须保持空腹，即至少禁食6小时，禁水4小时。
估算肾小球滤过率
可出现肾小球滤过率下降的情况，是本病确诊必需检查的项目之一。
24小时尿蛋白定量测定
检测24小时尿中的蛋白总量。
糖尿病肾病时，24小时尿蛋白总量会升高。
注意事项：将连续24小时的尿液收集到干净的容器内，并记录总体积。检查时使用尿管收集一定量尿液，并及时送检。
计算尿白蛋白/肌酐比值
是24小时尿白蛋白或晨尿白蛋白与肌酐的比值。
尿白蛋白/肌酐比值越大，提示肾损伤程度越大。
计算尿白蛋白排泄率
用24小时尿白蛋白总量除以24，再除以60，获得以分钟为单位的尿白蛋白排泄率（毫克/分）。
排泄率越高，肾损伤越重。
糖化血红蛋白
检查糖化血红蛋白的浓度。
用于评价过往一段时间内血糖控制情况。
可能会出现正常或升高。
注意事项：门诊检查前须保持空腹，即至少禁食6小时，禁水4小时。
影像学检查
肾超声、肾血管超声
可以了解肾组织、肾动脉、肾静脉的结构。
可能会出现肾增大或萎缩的情况，也可用于鉴别其他肾脏疾病。
注意事项
检查前按照医生要求暴露腰腹部。
检查时，会在腰腹部皮肤表面涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
检查时按照医生要求保持固定体位。
腹部CT
检查肾等腹部器官的结构。
用于鉴别其他疾病。
注意事项
检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如皮带等。
可能会注射对比剂，如对对比剂过敏应提前告知医生。
病理检查
通过肾穿刺获取肾组织，了解肾组织病理改变情况。
检查可发现病理改变符合糖尿病肾病，是本病确诊的重要依据，也可用于鉴别其他肾脏疾病。
注意事项
穿刺前应保持皮肤清洁。
穿刺过程中会使用局部麻醉药物，多无明显疼痛感。
穿刺后应注意卧床休息数小时（一般4~6小时），并保持穿刺部位清洁，避免感染。
如穿刺部位出现红肿、剧烈疼痛，或出血较多，应及时就诊。
诊断标准
须同时符合下述前3个条件，并至少符合后3个条件中的1条。
既往有明确的糖尿病病史。
存在尿蛋白、肾功能异常的表现。糖尿病与尿蛋白、肾功能异常存在因果关系。
排除原发性、其他继发性肾病，以及其他可以引起肾功能改变的全身性疾病。
任意一次尿白蛋白/肌酐比值或尿白蛋白排泄率升高，且这两项数值6个月内至少有一项3次大于或等于临界值。
估算肾小球滤过率降低，且持续超过3个月。
肾组织病理检查符合糖尿病肾病改变。
分期
高滤过期
肾小球滤过率轻度升高，尿中多无白蛋白。
病理分级为Ⅰ级。
微量白蛋白尿期
又称早期糖尿病肾病。
尿中可出现持续性的微量白蛋白，尿白蛋白排泄率可正常或明显升高，肾小球滤过率可正常或略有下降。
及时治疗可使肾组织恢复至正常状态。
病理分级为Ⅱ级，包括Ⅱa级和Ⅱb级。
大量白蛋白尿期
又称临床糖尿病肾病期。
尿中白蛋白明显增多，尿白蛋白/肌酐比值明显升高，尿白蛋白排泄率明显升高，估计肾小球滤过率明显下降。
可出现大量蛋白尿（24小时尿蛋白总量达到或超过3.5克）、高血压、水肿“糖尿病肾病三联征”的表现。
病理分级为Ⅱ～Ⅲ级。
肾衰竭期
估计肾小球滤过率严重降低，可出现严重水肿、高钾血症等终末期肾病的表现。
病理分级为Ⅳ级。
病理分级
Ⅰ级：肾小球结构可处于正常状态，可出现体积增大。
Ⅱa级：肾小球基底膜仅有轻度增厚，系膜基质仅有轻度增生。
Ⅱb级：肾小球基底膜可出现明显增厚，系膜基质可出现明显增宽。
Ⅲ级：肾小球可出现一个或多个结节性硬化，即K-W结节。
Ⅳ级：超过50%肾小球出现硬化的情况。
鉴别诊断
本病需要与糖尿病合并其他类型肾病进行鉴别。
糖尿病合并原发性肾病
相似点：蛋白尿、水肿、血压和/或血肌酐升高、尿量减少等。
不同点：原发性肾病为原因尚不明确的肾小球病变。糖尿病合并原发性肾病时，可无明显的视网膜病变。通过发病时间、病史、血生化检测、病理检查等可以鉴别。
糖尿病合并其他继发性肾病
相似点：蛋白尿、水肿、血压和/或血肌酐升高、尿量减少等。
不同点：糖尿病如合并高血压，高血压也可以引起肾脏病变，但血压升高多在肾脏病变发生前，可通过病史、影像学检查、病理检查等进行鉴别。
糖尿病合并其他系统性疾病
相似点：蛋白尿、水肿、血压和/或血肌酐升高、尿量减少等。
不同点：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等自身免疫病也可以引起肾脏病变。如糖尿病合并这些疾病也可以出现类似表现，但肾组织的病理改变会有所不同，还可能会出现皮疹、发热等症状。可通过病史、临床表现、免疫学检查、病理检查等进行鉴别。
治疗
糖尿病肾病分期不同，治疗要点不同。
高滤过期：治疗要点为改善生活、饮食方式，控制血糖、血压。
微量白蛋白尿期：治疗要点为控制血糖、血压、血脂，微量白蛋白尿，同时延缓肾脏病变的进展。
大量白蛋白尿期：治疗要点为控制血糖、血脂、血压、蛋白尿，治疗并发症，避免发生心脑血管病变等并发症。
肾衰竭期：治疗要点为保护肾功能，保护心脏功能，必要时采用肾脏替代治疗，同时防治并发症。
一般治疗
改善生活方式
戒烟，并严格限制饮酒。
通过饮食、运动等方式控制体重，定期测量体重。
保证作息规律，避免熬夜、劳累。如出现疲劳感，应及时休息。
可选择快走、慢跑、散步、游泳、骑行、太极拳、广场舞等运动。
运动强度应循序渐进，避免运动过量。如有心肺功能障碍、肌肉萎缩等情况，应适当降低运动强度。可按照医生要求建议选择运动项目和强度。
运动时注意安全，避免受伤。
改善饮食方式
饮食应按照医生制定的方案进行调整，避免自行更改方案。大致原则如下。
调整蛋白质的摄入
根据病情严重程度，每日的蛋白质摄入量有所不同。
可选择鱼肉、禽肉、大豆等含有优质蛋白质的食物。
调整碳水化合物摄入
碳水化合物是糖尿病肾病患者热量的主要来源，尽可能保证碳水化合物的合理摄入量。
建议选择血糖生成指数（GI）较低的食物，如粗粮、杂粮等作为碳水化合物的主要来源。
调整脂肪摄入
适量增加欧米伽-3（ω-3）多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入。
可适当增加鱼油、含天然大豆油或玉米油较多的食物、坚果等，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏、动物脑、含有反式脂肪酸（氢化植物油）的加工食品等。
调整含钠食物的摄入
如未进行透析治疗，每日食盐摄入量不能高于5.0g（约含钠2.0g）。
如进行透析治疗，每日食盐摄入量应为5.0～5.8g（含钠2.0～2.3g）。
避免食用腌制食物；烹调时应减少食盐、酱油等含钠较多的调料。
调整维生素的摄入
可选择新鲜的水果、蔬菜等保证维生素C、维生素B、叶酸等维生素充足。
必要时可遵医嘱服用含有维生素C、维生素B、叶酸、维生素D等的营养素补充剂。
调整水分摄入
如肾功能正常或无水肿，须保证饮水量。
如肾功能出现严重异常，或出现严重水肿，或出现心慌、憋气、不能平卧等心衰症状时，应按照医生要求控制每日饮水的量。
调整饮水的同时，应记录每日饮食摄入液体的总量，以及排尿、排便、出汗等排出液体的总量，并保持总出入量之间的合理平衡。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
控制血糖
降糖药
通过控制血糖延缓病情进展，避免发生其他并发症。
胰岛素
胰岛素是治疗1型糖尿病肾病主要的药物之一。
通过口服降糖药效果不佳的患者，可根据病情改用胰岛素。
治疗过程中须根据病情调整胰岛素的类型和剂量，肾功能不全时应注意胰岛素减量使用。
老年患者治疗过程中须注意胰岛素的频率和剂量，需警惕和防止低血糖出现，如果有必要应改用非胰岛素类降糖药物。
妊娠期患者，如通过饮食调节2周后血糖仍得不到控制，可使用胰岛素进行治疗。
注意事项
治疗过程中应自行监测晨起空腹、餐后2小时等时间的血糖，以便了解血糖控制情况。
使用胰岛素可能会出现注射部位脂肪堆积、低血糖等不良反应。
发生低血糖时，会出现饥饿感、大汗、心悸、手抖等表现，可随身携带饼干、含糖饮料等，以便及时缓解低血糖症状。
控制血压
通过控制血压缓解症状，延缓病情进展。
可选择的药物种类为血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利等）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、替米沙坦等），也可能会根据病情联合使用钙通道阻滞剂（如氨氯地平、硝苯地平等）、利尿剂（如呋塞米）、β受体拮抗剂（如美洛托尔等）等种类的药物。
必要时应遵医嘱联合应用多种降压药。
控制蛋白尿
用于发生蛋白尿时。通过药物减少蛋白尿及肾组织的损伤，延缓病情进展。
主要的药物种类为血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，或联用非奈利酮；大量白蛋白尿时可选用钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂。
调节血脂
降低血脂以延缓病情进展，避免发生心脑血管疾病。
降低胆固醇常用的药物为他汀类药物；降低甘油三酯常用的药物为贝特类、高纯度鱼油等。
服用降脂药可能会出现横纹肌溶解、肝功能损伤等不良反应。
控制尿酸
用于伴发高尿酸血症且血尿酸含量较高时，可以延缓病情进展。
同时应配合饮食控制、运动。
其他治疗
通过药物预防或治疗并发症，以缓解症状，避免发生严重情况。
如饮食不佳，可通过静脉补充氨基酸、维生素等，改善营养状况。
血浆白蛋白过低且尿量较少时，可补充人血白蛋白，并积极应用利尿剂（如呋赛米等）。
透析治疗
适应证
治疗方法
血液透析
血液透析简称血透，是将人体的血液引流到体外，通过仪器将血液中的代谢废物、过多的液体、过多的电解质等转移至体外，然后将过滤后的血液回输至体内的一种治疗方法。
可以改善水、电解质、酸碱平衡紊乱的情况，并有效清除体内尿毒症毒素。
注意事项
透析前患者或家属应与医生充分沟通，了解透析的目的、功效和风险。
透析前会通过手术在手腕部建立血管通路，称为自体动静脉内瘘。手术后可采用将手抬高约30°、功能锻炼等方法，促进手术部位恢复、改善自体动静脉内瘘的功能。
按照医生要求的时间定期进行治疗。
血液透析一般在医院进行，时间较长，透析前应先进行排便、排尿。
一次透析过程中会持续使用抗凝药物，并须多次抽血检测凝血功能。
透析过程中避免挤压、牵拉管路，注意观察血压变化；如有头晕、乏力等不适应及时告知医生。
透析后须用力按压内瘘部位至少10分钟，或用弹力绷带进行加压包扎，防止出血。
注意保护内瘘部位，避免戴手表、提重物、压迫、磕碰、冷热刺激、抽血等行为。如有出血、局部疼痛、局部红肿等情况，应及时就诊。
腹膜透析
腹膜透析简称腹透，是利用腹膜的过滤功能使体内的物质与透析液进行交换，然后将过滤后的液体排除体外的治疗方法。
可以改善水、电解质、酸碱平衡紊乱的情况。
注意事项
透析前患者或家属应与医生充分沟通，了解透析的目的和风险。
透析前会在腹膜建立隧道、安装涤纶套，以便连接管路、预防感染。
腹膜透析可在家中进行，时间较长，透析前应先进行排便、排尿，用恒温箱将透析液加热到37℃。
透析时应选择独立的房间，并保持房间清洁，定期进行紫外线消毒。
安装管路时应注意消毒。透析过程中应避免挤压、牵拉管路；如有严重头晕、乏力等不适应终止透析，终止透析后如无缓解应及时就诊。
日常生活中应注意着装、活动，避免挤压、牵拉管路。
如透析管路脱落，透析时出现异常分泌物，或出现腹痛、腹胀、腹部肌肉坚硬、发热等症状，应及时就诊。
肾移植
适应证
用于肾小球滤过率低于15ml/min，或出现严重心力衰竭、明显食欲减退伴营养不良、顽固性高血压、等情况时。一般考虑在透析患者病情相对稳定的情况下做肾移植准备。
注意事项
移植前患者或家属应与医生充分沟通，了解移植治疗的目的和风险。
移植前需要进行配型，寻找供者，此时仍需坚持进行其他治疗。
移植前应按照医生要求进行免疫抑制治疗，以便减少移植后的排异反应。
手术中会放置引流管，并安装引流瓶，手术后避免引流管、引流瓶脱落或损坏。
注意观察引流瓶内的液体量，按照要求告知医生或护士。
如引流口位置出现红肿、出血、剧烈疼痛，或引流管脱落，应及时告知医生。
手术后可能会出现排异反应，应按照医生要求进行治疗、定期复查，如有异常及时就诊。
预后
治愈情况
高滤过期、微量白蛋白尿期时，如及时进行治疗，肾组织病理损伤可明显好转，有时可恢复正常，但仍需继续治疗糖尿病和糖尿病其他并发症。
大量白蛋白尿期后，及时治疗可以减轻病理损伤，延缓病情进展，降低并发症的发生风险。
预后因素
糖尿病肾病的预后与糖尿病类型、蛋白尿的严重程度、高血压严重程度、肾功能损伤情况、肾外心脑血管合并症等情况等有关。
危害性
如得不到及时治疗可影响寿命。
可引起心脑血管病变、高钾血症等并发症，严重时可危及生命，甚至发生猝死。
日常
日常管理
饮食管理
按照医生要求选择食物的种类，控制摄入的量。
选择包装食品时应注意营养成分表，根据自身情况酌情选择。
避免食用或饮用刺激性食物或饮品，如辣椒、生葱、生姜、生蒜、浓茶、咖啡等。
严格限制饮酒。
避免食用烧烤、油炸、腌制、熏制等烹调方式制作的食物。
避免食用含有肾毒性物质或成分不明的食物。
作息管理
注意休息，保证睡眠充足，避免熬夜、劳累。
生活管理
传染病高发季节尽量远离人群，避免与传染病患者进行接触。
适量运动，提高免疫力。避免剧烈活动。
戒烟。
避免滥用药物，用药前应咨询医生或药师。
情绪管理
保持心情舒畅，可通过读书、适量运动、适度的娱乐活动、听轻音乐、与亲友聊天等方式舒缓情绪。
家人应给予患者鼓励，避免不当言行使患者产生消极情绪。
如紧张、焦虑等负面情绪较重，可向专业的心理咨询师寻求帮助。
知识学习
从医生、医疗机构或其他专业途径了解疾病的知识，不断增加对疾病的认识。
避免相信谣言或未经证实的信息。
病情监测
可在家通过仪器监测血糖、血压，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血脂，记录液体的出入量、每天测量体重，以便了解病情，医生及时调整治疗方案。
随诊复查
按照医生要求的日期定期复查。
如经治疗，原有症状无缓解或加重，或产生新的症状应及时就诊。
预防
积极治疗糖尿病
按照医生要求调整饮食，进行适量的运动。
按照医生要求使用治疗糖尿病的药物，避免自行停药、减药或换药。
定期复查、监测血糖、糖化血红蛋白。
积极治疗其他疾病
如有肥胖应控制体重，采取适当措施进行减肥。
避免不当行为
避免食用过咸、腌制的食物或含有肾毒性物质的食物。
避免大量摄入高蛋白食物。
避免过量饮酒。
戒烟。
避免接触重金属等有毒物质。
按照医生要求和药品说明书使用药物，避免滥用药物。用药过程中出现不适症状应及时咨询医生。
避免受伤
避免腰腹部损伤。如有外伤应及时进行治疗。
及时就诊
如身体出现不适症状，或体检发现异常，应及时就诊，避免耽误治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
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预后
日常
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