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食管静脉曲张
概述
食管的静脉血量增加和/或回流障碍所致的疾病
早期无明显症状，食管静脉曲张破裂出血时可出现呕血、黑便
大多数是由于门静脉高压引起，少数由于上腔静脉受压引起
根据病情采取药物、手术治疗或其他治疗
定义
食管静脉曲张是食管或与食管相连的静脉回流受阻，引起了静脉迂曲、扩张的现象。
内镜下可见迂曲纵行结节状隆起性病变，可呈蓝色或呈白色。
食管静脉曲张主要发生在食管下段。
发病情况
在诊断肝硬化时，大约有30%的患者有食管静脉曲张，在诊断10年后，有90%的患者发生食管静脉曲张[1]。
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压的严重并发症，死亡率高，占所有上消化道出血的10%～30%[1]。
病因
致病原因
门脉高压症
上腔静脉梗阻
症状
主要症状
早期症状
早期可不出现症状，仅在钡餐和内镜检查时发现。
呕血
当静脉迂曲扩张、淤血明显时，容易被粗糙食物损伤或黏膜溃烂破裂引起呕血。
黑便
当出血量大时，可引起黑便。
其他症状
由门静脉高压引起可伴有脾大、脾功能亢进、腹水和非特异性全身症状，如疲乏、嗜睡、厌食。
并发症
食管静脉曲张可能会导致以下并发症：
上消化道出血
由于静脉曲张、淤血，黏膜糜烂、破溃可导致静脉破裂，引起上消化道出血。
出现呕血、黑便，严重者可引起休克。
肝性脑病
大出血可引起肝组织严重缺氧，导致肝性脑病。
出现焦虑、欣快、淡漠等精神异常，可有扑翼样震颤。
感染
由于病人抵抗力下降，患有门脉高压症出现侧支循环开放，增加了病原体的入侵繁殖机会，易并发感染。
出现发热、腹痛、腹胀等症状。
就医
就医科室
消化内科
当出现肝功能异常、腹水、疲乏、嗜睡、厌食症状以及呕血、黑便时，建议及时就医。
肝胆外科
若患者出现呕血、黑便、腹水、黄疸等症状时，可就诊于肝胆外科。
急诊科
若患者出现大量呕血、烦躁不安、皮肤苍白甚至昏迷等紧急情况，建议⽴即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前肝脏疾病诊治的相关信息，以便给医生更多参考。
出现呕血时及时清理口腔，可记录呕血、黑便等的量、颜色等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现过呕血、黑便？
上述症状持续多久了？
上述症状什么情况下可加重或缓解？
病史清单
是否患有肝脏疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
影像学检查：食管X线钡餐、CT、MRI。
胃镜检查。
诊断
诊断依据
病史
临床表现
症状
轻中度食管静脉曲张可不出现症状。
食管静脉曲张严重者，由于静脉曲张部位食管黏膜变薄，易发生溃疡、破裂，而出现呕血、黑便。
体征
可有腹壁静脉怒张、腹水等。
实验室检查
血常规
目的：了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。
意义：有助于评估失血量及动态观察有无活动性出血。脾功能亢进时，血白细胞、血小板或红细胞计数减少，血红蛋白下降。
血生化
目的：了解电解质、肝功能、肾功能等的变化情况。
意义：帮助判断治疗效果及协助病因诊断。门脉高压时表现为血清胆红素增高、低蛋白血症。
影像学检查
食管X线钡餐
目的：帮助诊断患者是否存在食管静脉曲张以及判断严重程度。
意义：食管充盈时，曲张静脉使血管的轮廓呈虫蚀样改变；食管排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。
CT
目的：明确静脉曲张的范围和程度。
意义：早期CT表现不明显，中晚期可见食管壁及胃底增厚或软组织肿块，界限清楚，密度均匀，增强后软组织肿块明显强化，其强化与静脉同步。
磁共振成像（MRI）
目的：可显示曲张的静脉、肝硬化及其相关疾病的表现。
意义：迂曲扩张的静脉呈软组织信号，增强CT可见条形蚯蚓状静脉曲张。
胃镜检查
胃镜下可直视观察食管曲张静脉的颜色、部位、形态以及是否有红色征。
分类
日本、欧美和我国都相继建立了食管静脉曲张的内镜下分级方法。
我国根据内镜下曲张静脉的形态、直径和出血的危险程度将食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度食管静脉曲张：曲张静脉呈直线型且直径≤0.3cm，无红色征。
中度食管静脉曲张：曲张静脉呈蛇形扭曲，或曲张静脉呈直线型且直径≤0.3cm伴有红色征。
重度食管静脉曲张：曲张静脉直径＞1cm，或形态呈现呈串珠状、结节状或瘤状时，无论有无红色征均为重度食管静脉曲张。
鉴别诊断
食管裂孔疝
相似点：二者均可表现出胃黏膜增粗迂曲，形成充盈缺损。
不同点：
食管裂孔疝疝囊内，胃黏膜可被误认为是曲张的静脉，但胃与食管完全充盈后不会出现虫蚀样改变。
食管静脉曲张在食管充盈时，曲张静脉使血管的轮廓呈虫蚀样改变。
食管下段肿瘤
相似点：二者均可出现充盈缺损。
不同点：
食管下段肿瘤病变局限，黏膜破坏、消失，管壁僵硬，扩张受限，有恶性病变的特点。
食管静脉曲张为良性病变，没有肿瘤的表现。
治疗
治疗目的：缓解食管静脉曲张，防止曲张静脉破裂，预防和减少并发症。
治疗原则：食管静脉曲张的治疗主要为预防出血及出血后止血治疗。具体方法需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估，可选择药物治疗，手术治疗或其他治疗等。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
内脏血管收缩剂
药物作用：减少内脏血流量，从而降低门静脉的压力，有效控制出血。
注意事项：血管加压素对高血压、冠心病患者不适用。生长抑素半衰期短，应确保用药的持续性。
静脉扩张剂
药物作用：降低门静脉压力，控制出血。
注意事项：单硝酸异山梨酯扩血管作用可能引起低血压、肾功能损害。
手术治疗
食管曲张静脉破裂会反复出血，积极手术止血，不但可以防止再出血，而且可预防肝性脑病发生。
分流术
通过在门静脉系统与腔静脉系统间建立分流通道、降低门静脉压力，达到止血效果。
适用于有食管曲张静脉破裂出血病史以及伴随有明显门静脉高压性胃病出血或断流术后再次出血者。
可分为非选择性分流、选择性分流两类。
降压效果好、再出血率低。
断流术
通过阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。
适用于肝功能C级，既往分流术和其他非手术治疗失败的病人。
手术方式有食管下端横断术、食管下端胃底切除术。
手术操作相对简单、创伤小，对肝脏门静脉血供影响较少。但术后门静脉高压仍较明显、再出血率高。
内镜治疗
内镜下硬化治疗
经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉内，使曲张静脉闭塞，使黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张和预防再出血。
适用于食管静脉曲张出血药物止血无效者。
主要并发症有食管溃疡、狭窄或穿孔。
内镜下硬化治疗需要反复多次进行。
内镜下食管静脉曲张套扎术
经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
适用于中度和重度静脉曲张的病人。
内镜下食管静脉曲张套扎术需要反复多次进行。
介入治疗
能迅速降低门静脉压力，有效止血。
适用于食管、胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血者。
手术方式有经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。
具有创伤小、并发症发生率低等特点。
预后
治愈情况
随着有关知识的推广和各种介入方法的涌现，大多数病例可获早期诊治，疗效较好，但复发仍难避免。
大约30%的食管静脉曲张患者在诊断的第1年内发生出血。出血的死亡率取决于肝病的严重程度。
大约60%未治疗的患者在初次出血1~2年内发生“迟发型再出血” [1]。
日常
日常管理
饮食管理
活动性出血时应禁食。
止血后1~2天逐渐进食高热量、高维生素流食。
避免进食粗糙坚硬、辛辣刺激性食物，少食多餐。
生活管理
避免过度劳累和活动，劳逸结合，保证充足的休息时间。
避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便、提举重物等，防止诱发食管静脉曲张破裂出血。
保持积极乐观、良好稳定的心态，避免精神紧张、焦虑等不良情绪。
戒烟、酒，少喝咖啡和浓茶。
病情监测
食管静脉曲张存在复发可能性，因此平时需要注意观察有无呕血、黑便的症状。
随诊复查
患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：胃镜，必要时可能需复查CT或MRI。
预防
预防患病
有肝病史、酗酒者等高危人群需要定期筛查。
选择营养丰富、易消化食物。
避免食用粗糙、刺激性、过冷、过热、产气多的食物、饮料。
戒烟、戒酒。
生活起居有规律，保持乐观开朗，避免长期精神紧张，过度焦虑。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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