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肾血管性高血压
概述
指由于肾血管的病变或损伤造成肾脏血流灌注的下降而导致的高血压
主要表现为高血压、肾功能减退、肺水肿、低钾血症等
常见病因有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、大动脉炎、纤维肌性发育不良等
可采取一般治疗、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等
定义
肾血管性高血压是指由于肾血管的病变或损伤造成肾脏血流灌注的下降而导致的高血压。
其特征是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性明显增高，引起严重高血压及患肾功能减退。
发病情况
肾血管性高血压的患病率约占高血压人群的1%～5%，而在继发性高血压人群可达20%，是最为常见的继发性高血压之一。
病因
致病原因
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
肾动脉狭窄是肾血管性高血压最常见的继发原因。其中，90%由动脉粥样硬化引起。
主要危险因素包括：年龄≥55岁，既往有系统性动脉粥样硬化和冠状动脉或周围血管改变的男性。肾动脉形成动脉粥样斑块，部分或全部阻塞肾动脉近段以及肾血管。
大动脉炎
是一种慢性血管炎，主要在主动脉及其主要分支引起肉芽肿性炎症。该疾病促进血管进行性狭窄，最终导致肾动脉狭窄引发肾血管性高血压。
纤维肌性发育不良
常见于年轻女性，是一种动脉管壁肌肉组织的特发性、非炎性、非动脉粥样硬化性疾病，可导致小动脉和中动脉狭窄、闭塞、动脉瘤和动脉夹层形成。
其影像学提示肾动脉主干，尤其是肾动脉主干中远段，呈典型的串珠样改变或局限的孤立性狭窄。
其他
肾血管性高血压少见病因包括先天性肾动脉异常（如肾动脉均匀细小、迷走肾动脉、扭曲、肾动脉缺如等）、肾动脉急性栓塞、肾动脉瘤、肾动-静脉瘘，以及外伤血肿、腹主动脉瘤、肾肿瘤等因巨大肿块对肾动脉的压迫而导致肾动脉梗阻，也可产生肾血管性高血压。
诱发因素
长期吸烟、高脂血症、患有高血压及糖尿病等基础疾病、肥胖等是引起动脉粥样硬化造成肾动脉狭窄的重要诱因。
症状
主要症状
高血压
主要表现为头晕、头痛等症状。
其临床特点为高血压病程时间较短，但进展迅速；或有较长的高血压病程，但突然恶化；一般无高血压病的家族史，降压药物治疗效果不佳等。
肾功能减退
主要表现为尿量减少、双下肢或全身水肿等。
肺水肿
主要表现为呼吸困难、咳嗽咳痰等。
部分患者反复发作急性肺水肿，此肺水肿能瞬间发生并且迅速消退。
低钾血症
表现四肢无力、恶心呕吐等。主要由继发性醛固酮增多所致。
并发症
脑血管疾病
若血压持续升高，未获得控制或控制不佳，患者可能出现脑血管疾病如脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作等。
患者可出现头晕、头痛等表现，严重者可能导致昏迷甚至死亡。
高血压脑病
患者可出现剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦躁不安、抽搐、意识模糊，甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语等。
眼底病变
若血压急骤升高，可引起视网膜渗出和出血，还可发生视乳头水肿。
患者可出现视力迅速减退、失明等表现。
就医
就医科室
肾内科
出现双下肢水肿、四肢无力、恶心呕吐等症状时，建议及时到肾内科就诊。
心血管内科
出现头晕头痛、咳嗽咳痰（尤其是粉红色泡沫液痰）等症状时，建议及时到心血管内科就诊。
急诊科
出现无尿（即24小时尿量少于100mL或12小时内完全没有尿液）、呼吸困难、失明等症状时，建议及时到急诊科就诊。
就诊准备
就医提示
建议穿着宽松衣物就诊，方便全身体格检查。
可记录病情发展变化及特点，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现头晕头痛等表现？
24小时尿量多少？是否减少？
双下肢或全身是否出现水肿？
是否出现呼吸困难、咳嗽咳痰等表现？痰的颜色是什么样的？
是否出现四肢无力、恶心呕吐等症状？
病史清单
是否有长期吸烟史？
是否存在高脂血症？
既往是否有高血压、糖尿病等基础疾病史？
是否有高血压家族史？血压水平是否迅速进展？
既往控制良好的血压是否突然或逐渐不易控制？
是否出现难治性高血压（即使用含利尿剂在内的3种及以上的足量降压药物仍不能达标）或需要多种降压药物控制？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿液检查、血生化（肝功能、肾功能、电解质、血脂）、B型钠尿肽（BNP）、外周血浆肾素活性等。
其他检查：卡托普利试验。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
ACEI（普利类）/ARB（沙坦类）类药物：卡托普利、厄贝沙坦等。
利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等。
诊断
诊断依据
根据患者病史、临床表现、实验室检查、影像学及相关试验可以诊断肾血管性高血压。
病史
以下并非疾病诊断必需，但若有以下病史，可为疾病的诊断提供一定的参考意义。
有长期吸烟史。
存在高脂血症。
有高血压、糖尿病等基础疾病。
无高血压家族史，既往血压正常，出现高血压后迅速进展。
既往控制良好的高血压出现突然或不易控制。
出现难治性高血压（即使用含利尿剂在内的3种及以上的足量降压药物仍不能达标）或需要多种降压药物控制。
临床表现
症状
体征
在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。
实验室检查
血常规检查
了解患者有无发生血液系统异常。
当出现血红蛋白、红细胞压积和计数不同程度的下降，提示患者出现贫血，有助于对肾功能减退进行评估。
尿液检查
尿常规主要评估有无血尿、蛋白尿等，如出现异常，提示可能存在肾脏病变。
尿白蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白定量可对尿蛋白进行定量，有助于指导治疗和判断预后等。
血生化
主要包括肝功能、肾功能、电解质、血脂。
电解质检查有助于了解患者是否出现电解质紊乱，如低钾血症，对于疾病的诊断和治疗有一定指导意义。
若血脂水平升高，需积极降脂治疗，对疾病的治疗有一定意义。
B型钠尿肽
可用于评估患者心功能情况。
若B型钠尿肽（BNP）升高，提示可能存在心力衰竭，有助于评估患者病情的严重程度。
外周血浆肾素活性
可用于辅助诊断疾病。当肾血管性高血压时外周血浆肾素活性明显增高，对疾病的诊断有一定的指导意义。
影像学检查
B超
主要包括肾脏B超、肾脏血管彩超。
肾脏B超可用于了解双肾大小。当双肾大小不对称时（直径相差1.5cm以上），可能提示单侧肾动脉狭窄，有助于疾病的诊断。
肾脏血管彩超可用于评估肾动脉狭窄的程度、部位，对纤维肌性发育不良所致的肾动脉狭窄尤其敏感。
CT检查
主要包括头颅及肺CT、肾动脉的螺旋CT血管成像等。
头颅CT有助于了解患者是否出现脑梗死、脑出血等并发症。
肺CT有助于了解患者是否出现肺水肿。
肾动脉的螺旋CT血管成像能对肾动脉和副肾动脉显示清楚，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高。当eGFR＜30ml/min慎用，严重甲亢和对碘对比剂过敏的患者禁用。
磁共振血管成像
利用钆造影剂增强血管成像，有助于肾动脉狭窄的诊断。
但对肾内动脉狭窄或副肾动脉狭窄的判断欠佳。钆造影剂肾损伤的风险低于含碘造影剂，eGFR＜30ml/min的慢性肾病患者相对禁忌。并注意钆造影剂使用后肾源性系统性纤维化风险。铁磁植入者、幽闭恐惧症患者应用受限。
数字减影血管造影（DSA）
可清晰显示肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环形成及肾萎缩等。
是目前肾动脉狭窄的“金标准”诊断方法，对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。
卡托普利试验
卡托普利试验若为阳性对疾病的诊断有一定指导意义。
口服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1小时后外周血浆肾素活性，服药后外周血浆肾素活性明显升高为阳性。
鉴别诊断
肾实质性高血压
相似点：两者均可以出现血压升高等。
原发性醛固酮增多症
相似点：两者均可表现为高血压、低钾血症等。
不同点：原发性醛固酮增多症是由肾上腺增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。而肾血管性高血压是由于肾动脉闭塞或狭窄导致血液灌注减少，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致继发性醛固酮增多，出现高血压、低钾血症的表现。
嗜铬细胞瘤
相似点：两者均可表现为高血压等。
治疗
治疗目的：根治、缓解症状、控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：以控制血压、解除肾动脉狭窄为主。可采取一般治疗、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等。
一般治疗
合理膳食，减少钠盐摄入（推荐每日食盐摄入量应少于6g），多吃新鲜的蔬菜、水果，少吃动物脂肪。
控制体重（包括控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）。
注意休息，避免劳累熬夜，合理的进行体育锻炼。
戒烟，限制饮酒。
减轻精神压力，保持心态平衡。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
ACEI/ARB类降压药
适用于单侧肾动脉狭窄呈高肾素者。应从小剂量开始，逐渐加量。
钙通道阻滞剂
适用于高血压合并冠心病或外周血管病的患者，长期应用还具有抗动脉粥样硬化作用。
对药物成分过敏者禁用。可能出现心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等不良反应。
β受体拮抗剂
适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。
利尿剂
常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米等。
适用于高血压合并肥胖、糖尿病、心力衰竭等患者，可与其他降压药联合应用。
用药期间避免出现电解质紊乱，用药不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓栓塞；不良反应可见口渴、恶心、呕吐、乏力等。
介入治疗
经皮球囊扩张血管成形术
尤其适用于纤维肌性发育不良的患者。该疗法操作简便，创伤小，疗效较好，被广泛作为介入治疗肾动脉狭窄的首选方法。
经皮经腔肾动脉支架植入术
是治疗动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄的主要方法。
外科手术治疗
其适应证为药物治疗和介入治疗无效，或无法行介入治疗、靶器官受损、无法耐受药物治疗的不良反应。对于长节段狭窄、弥漫性狭窄或肾动脉阻塞时，外科手术干预可能是更好的选择。
预后
治愈情况
部分患者经治疗后，早期解除肾动脉狭窄，可使血压恢复正常，一般预后较好。
而长期或高血压基础上的肾动脉狭窄的患者，解除狭窄后，血压一般也不能完全恢复正常，且持久严重的肾动脉狭窄可能会导致患侧甚至整体肾功能的损害，此时预后不佳。
预后因素
肾血管性高血压的预后受多种因素影响，以下因素可能导致预后不良。
未得到及时有效的治疗。
长期吸烟、体型肥胖。
血脂水平控制不佳。
合并严重的脑血管疾病（如脑出血、脑梗死）、高血压脑病等并发症。
日常
日常管理
饮食管理
保持饮食清淡，限制钠盐摄入，避免腌菜及腌制的肉制品等。
低脂饮食，避免摄入油炸食物，适当增加维生素的摄入，如新鲜的蔬菜、水果。
适量摄入优质蛋白如牛奶、鸡蛋等，避免加重肾脏代谢负担。
生活管理
合理安排工作和生活，避免过度劳累，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
适当的进行体力劳动和体育活动。体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动。
保持良好的生活习惯，戒烟限酒等。
心理支持
紧张、焦虑的情绪可能会对控制高血压产生不利的影响，因此建议患者家属经常鼓励安慰患者，缓解患者精神紧张和减轻压力，保持乐观积极的心态，正确认识疾病，积极配合治疗。
病情监测
每日监测血压并记录。
注意观察尿液的颜色和尿量改变。
随诊复查
根据复查结果及时调整药物剂量，部分患者可能出现肾功能进展，定期复诊可以及时了解病情变化，可及早对症治疗，从而保护肾脏、预防并发症的发生。
根据医嘱定期复诊，用药初期可1个月复查1次，病情缓解或稳定者复查周期可为3～6个月，若出现不适，及时就诊。
预防
肾血管性高血压病因复杂，很难有效预防，但可通过以下健康的生活方式或行为等有助于降低发病风险。
合理的膳食，避免高盐、高糖、高脂肪的食物摄入，适量摄入新鲜的蔬菜、水果。
注意休息，避免过度劳累、熬夜，适量运动，戒烟限酒，肥胖者建议控制体重。
对于长期吸烟、高脂血症、患有高血压及糖尿病等基础疾病、肥胖的患者，建议定期检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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