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肾性高血压
概述
定义
肾脏是调节血压的重要器官,肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的高血压称为肾性高血压。
在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次,18岁以上的成年人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。
高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退,形成恶性循环,从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。
分类
肾实质性病变。
发生于肾脏实质组织上的病变导致的高血压,包括原发性和继发性。
原发性
急慢性肾小球肾炎、肾结核、肾结石、慢性肾盂肾炎、妊娠期高血压综合征、肾肿瘤、先天性肾病(如马蹄肾、多囊肾、肾发育不全)等。
继发性
糖尿病肾病放射性肾炎、各种结缔组织病、肾实质创伤、肾淀粉样变、泌尿系管道阻塞等。
肾血管性病变
多见于肾动脉和肾静脉病变,包括狭窄、阻塞、管壁硬化等。
常见原因有动脉粥样硬化、先天性畸形、血栓、炎症、肾蒂扭转等。
发病情况
肾性高血压是最常见的继发性高血压,占成人高血压的5%,占儿童高血压的60%以上,在慢性肾脏病患者中患病率高达58%~86.2%。
病因
致病原因
肾血管性高血压主要是由肾动脉狭窄引起,其中最为常见的病因为肾动脉粥样硬化性引起的血管狭窄,此外肾动脉肌纤维发育不良、多发性大动脉炎也是肾动脉粥样硬化较常见病因。
肾实质性高血压的主要是由肾小球疾病引起,如急性或慢性肾小球肾炎肾病综合征等、糖尿病肾病肾盂肾炎、肾衰竭等。
高危因素
高龄
40岁后肾小球滤过率即开始下降,60岁以上人群肾功能下降、合并多种疾病,因此随年龄增长会增加肾性高血压发病几率。
高盐饮食
氯化钠摄入过多可使得血压升高。
肥胖
体重过高会增加肾性高血压发病率。
甲状旁腺功能亢进
由于甲状旁腺功能亢进,相关内分泌因子增多,可增加肾性高血压发病率。
睡眠障碍
失眠、不宁腿综合征、日间嗜睡、睡眠呼吸暂停等可影响中枢神经功能,增加肾性高血压发病率。
药物
糖皮质激素、重组人红细胞生成素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、口服避孕药等会增加肾脏负担,进而增加肾性高血压发病率。
肾移植
由于免疫排斥及手术等影响,可增加肾性高血压发病率。
症状
主要症状
肾性高血压临床症状不同,部分患者可无明显症状,仅在检查时发现肾功能及血压异常,部分患者可出现如下症状。
尿液异常
可有血尿、蛋白尿情况
腰背疼痛
部分患者可出现腰背或肋腹部疼痛。
贫血表现
由于肾功能异常,部分患者可出现肾性贫血面色苍白等贫血表现。
并发症
脑血管病
包括脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死短暂性脑缺血发作等,可出现以下症状:
剧烈头痛。
剧烈呕吐。
言语不清。
偏瘫,可能会出现一侧肢体肌力下降
面瘫,一侧或双侧面部肌肉力量下降,出现口角歪斜、鼓腮漏气等。
意识障碍,表现为反应迟钝、嗜睡(睡着后不易叫醒)、昏迷(意识丧失)。
冠心病和心力衰竭
长期慢性肾性高血压导致冠状动脉、心脏功能异常,引起冠心病、心力衰竭等,可出现以下症状:
胸痛,可表现为压榨性疼痛,即有重物压住胸口的感觉。可伴有背部、上腹部、左侧上臂、牙齿疼痛,以及左手臂麻木等症状。
胸闷。
水肿,多先出现在足部、小腿等下肢部位,按压后可出现凹陷。严重时可出现全身水肿。
呼吸困难,可表现为气短、平卧时呼吸困难,坐起时减轻。
高血压视网膜病变
长期肾性高血压引起视网膜发生病变,可出现视物模糊及眼底出血症状。
主动脉夹层
为严重血管病变,病情常紧急且危重,可出现以下症状:
剧烈胸痛,多突然出现,可出现在前胸和/或胸背部。疼痛为撕裂样、刀割样,难以忍受。
血压相差大,双侧上肢、上下肢血压存在明显差别,数值相差较大。
就医
就医科室
肾内科
当体检提示肾功能异常,生活中经常出现头面、眼睑水肿,出现泡沫尿、血尿等症状时,建议及时就医。
心血管内科
当体检提示血压异常,生活中有头晕、头痛、视物模糊、呕吐等症状,建议及时就医。
急诊科
出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等危重情况时,立即拨打120送往急诊就医。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前血压过高,例如收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg,应尽量避免交通过于劳累加重症状,如伴随恶心、呕吐、剧烈头痛等症状,建议拨打120急救电话送往医院。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近14天每天晨起血压与睡前血压是多少?
近期血压与往期相比有无剧烈波动?
有无泡沫尿、血尿,持续多久了?
有无颜面水肿、下肢水肿,持续多久了?
有无眩晕、头痛、心慌、心悸等症状,如果有需要多久自行缓解?
病史清单
家族中是否有高血压病史或肾病史?
是否对药物或食物过敏?
是否有其他疾病?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血细胞分析、肾功能、尿液分析、24小时尿蛋白定量
影像学检查:动态血压检测、泌尿系彩超、腹盆腔CT或MRI、心电图动态心电图
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
诊断
诊断依据
病史
高血压病史。
肾脏疾病病史,如急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎糖尿病肾病、多囊肾等。
肾移植手术史。
临床表现
症状
可有头晕、头痛等表现。
可有泡沫尿、血尿等,或长期尿频、尿痛、尿急。
体征
腹部检查,可了解有无腹壁血管杂音、肾脏体积形态等;腹壁血管杂音提示肾血管性高血压、肾脏形态不规则提示多囊肾。
胸部检查,可了解有无颈动脉杂音、心律失常、心尖搏动异常、肺部啰音等异常;阳性提示相应靶器官损害。
实验室检查
血常规,可了解有无贫血、炎症。
尿常规,可了解尿蛋白尿肌酐情况,必要时可做24小时尿蛋白检查。
血生化,可通过血肌酐内生肌酐清除率等数值判断肾脏功能情况。
影像学检查
腹部超声
可了解肾脏形态、大小、狭窄、梗阻情况等。
静脉肾盂造影
较超声少用,可准确了解肾盂肾盏形态、血流情况。
肾动脉血管造影
有创检查,确诊肾动脉狭窄的金标准。
腹部CT
可较清晰了解肾脏形态及是否有肿物生长。
泌尿系统MRI
可了解肾脏形态、大小、狭窄、梗阻情况等。
PET-CT
可了解肾脏肿瘤及全身转移的情况。
肾脏组织活检
可明确肾脏组织病理类型,具有确诊的作用。
诊断标准
高血压的诊断标准
诊室血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
24小时动态血压的诊断标准为24小时内的平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg,白天平均收缩压/舒张压≥135/85mmHg,夜间平均收缩压/舒张压 ≥120/70mmHg。
肾实质性高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外,多有蛋白尿、血尿、肾功能障碍、肾病病史等临床表现,可通过血清免疫学检查、肾超声检查或CT及肾活检等检查确诊。
肾血管性高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外,肾血管性高血压患者大多发病年龄比较小,血压升高较为迅速,有的甚至腹部血管性瘀伤、低钾血症等临床表现,可通过血浆肾素活性测定、血浆醛固酮浓度检查超声、血管造影等检查方法进一步确诊。
鉴别诊断
原发性高血压
相似点:血压升高,可无特殊症状。
不同点:原发性高血压先出现血压升高,一段时间后可累及肾脏再出现肾功能异常表现;肾性高血压先出现肾功能异常后出现血压升高或二者同时发现。详细询问病史及行泌尿系影像学检查可鉴别。
隐匿性高血压
相似点:血压升高,可无特殊症状。
不同点:就诊时血压小于140/90mmHg,但居家监测血压大于135/85mmHg。复测可鉴别。
原发性醛固酮增多症
相似点:血压升高。
不同点:可有肌无力、肢端麻木、周期性麻痹症状;血生化及影像学检查可鉴别。
嗜铬细胞瘤
相似点:血压升高。
不同点:可有剧烈头痛、心悸、多汗等表现;影像学检查或病理组织检查可鉴别。
皮质醇增多症(又称库欣综合征)
相似点:血压升高。
不同点:有典型的满月脸、皮肤紫纹、水牛背等表现;皮质醇节律测定、地塞米松抑制试验等可鉴别。
白大衣高血压
相似点:血压升高,多无特殊临床表现。
不同点:日常活动时血压正常,进入医疗机构或见到医务人员时血压升高。可不同日进行复测进行鉴别。
治疗
治疗目的:延缓肾功能减退、终末肾脏病的发生同时预防和延缓心脑血管疾病发生发展,避免高血压急症、亚急症、重症的发生。
治疗原则:降低血压,积极治疗原发疾病。
治疗性生活方式干预
减少盐摄入:每人每日食盐量不超过5g为宜 。
减少脂肪摄入:减少食用油摄入,少吃或不吃肥肉和动物内脏。
保持良好的生活习惯:包括戒烟戒酒,避免熬夜,增加运动等。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
基本用药原则
从标准剂量起始据病情逐步更改用量。
根据血压分级、分层选择合适的治疗方案。
单药起始,适用于血压轻度升高、中低危者。
联合两种药物或换药治疗,适用于单药足量时仍血压不达标者。
两种药物起始,适用于血压显著升高、高危或很高危者。
联合三种药物治疗,适用于两种药物足量时仍血压不达标者。
优先选择长效制剂。
需根据是否伴有高钾血症高尿酸血症等情况选择药物。
根据启动时机进行治疗:
慢性肾病患者继发高血压。
年龄60岁以上人群血压大于150/90mmHg。
血压控制目标
评估时间为2~4周,血压达标可维持治疗,血压不达标应调整方案;不同人群有不同的控制目标。
慢性肾病
蛋白尿或蛋白尿排泄率小于30mg/24h,将血压控制在小于等于140/90mmHg。
蛋白尿排泄率大于等于30mg/24h,将血压控制在小于等于130/80mmHg。
血液透析者
目前尚无明确指南推荐准确血压控制目标值。我国推荐透析前收缩压小于160mmHg。
腹膜透析者
通常情况下血压应小于140/90mmHg。
年龄大于60岁血压可小于150/90mmHg。
肾移植者
目前尚无明确指南推荐准确血压控制目标值。我国推荐血压应小于等于130/80mmHg。
合并糖尿病
无蛋白尿或蛋白尿排泄率小于30mg/24h,将血压控制在小于等于140/90mmHg。
可耐受或蛋白尿排泄率大于等于30mg/24h,将血压控制在小于等于130/80mmHg。
老年人群
60~79岁,将血压控制在小于150/90mmHg;能耐受时可小于140/90mmHg。
大于等于80岁,将血压控制在小于150/90mmHg;能耐受时可更低,但应避免小于130/60mmHg。
常见药物
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),无论是否合并糖尿病、伴蛋白尿者,优先使用,单侧肾动脉狭窄者可用。
慢性肾病3~4期者应慎用,双侧肾动脉狭窄者禁用。
血钾过高者慎用。
使用期间严密监测血钾、血肌酐肾小球滤过率
不良反应有血钾升高、低血压、干咳等。
醛固酮拮抗剂(MRA)适应于难治性高血压
使用期间需严密监测血钾、血肌酐、肾小球滤过率。
不良反应包括男性乳房发育等。
常见药物有螺内酯
钙离子通道阻滞剂
二氢吡啶类适用于肾功能异常者、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化者、盐敏感者、双侧肾动脉狭窄者。
心功能衰竭、不稳定性心绞痛、心肌梗死等禁用。
不良反应包括下肢水肿等。
常见药物有尼群地平氨氯地平等。
非二氢吡啶类更宜用于合并心律失常的轻度肾功能异常者(不宜用于严重肾功能不全者)。
心功能衰竭、严重心动过缓、病态窦房结综合征房室传导阻滞等患者禁用。
不良反应包括心率减慢等。
常见药物有地尔硫卓、维拉帕米。
利尿剂
可用于轻度肾功能不全者。
严重电解质紊乱、高尿酸血症、痛风、低钾血症、高钾血症禁用,慎用于肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2者。
不良反应包括电解质紊乱等。
常见药物有噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)、保钾利尿剂(螺内酯、依普利酮)、袢利尿剂(呋塞米布美他尼托拉塞米
β受体阻滞剂
可用于伴冠心病、快速性心律失常、心功能不全者。
心动过缓、哮喘等禁用。
透析治疗
适应证
急性肾衰竭,血肌酐>442μmol/L;血尿素氮≥21.4mmol/L患者。
慢性肾衰竭,肌酐清除率<10ml/min,血清肌酐≥707μmol/L,血尿素氮≥28.6mmol/L,以及高钾血症、代谢性酸中毒、明显的水钠潴留症状,或尿毒症明显症状。
禁忌证
严重感染、凝血功能障碍等不能耐受手术者。
手术治疗
介入手术
经皮肾动脉成形术及支架植入术,创伤小,恢复快,对单侧非开口处局限性狭窄的肾血管性高血压效果较好。
传统手术治疗
包括血运重建术、肾移植术和肾切除术,适用于无法进行经皮肾动脉成形术的患者。
预后
治愈情况
不同原因导致的肾性高血压对应的治愈情况不同,差异很大,不能一概而论。
病因可解除的情况一般预后较好,如结石、轻度血管狭窄导致的肾性高血压。
病因不可解除的情况中,早期发病并积极治疗者,预后良好,如慢性肾小球肾炎导致的2级高血压。
发病较晚或不规范治疗者,预后较差,如肾脏恶性肿瘤晚期、顽固性高血压
危害性
因肾脏疾病与高血压互相影响,不易控制,常发展为慢性疾病,严重时可影响正常生活和工作。
治疗不及时者易进展为恶性高血压,严重危及生命健康。
严重者可突发心脑血管事件,甚至出现脑出血、心功能衰竭、主动脉夹层等事件。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养,多吃蔬菜、水果。
低盐饮食,每日食盐量小于5g,肾实质性高血压必须严格限制盐摄入,每天小于3g。
低脂饮食,减少动物脂肪(如猪肉)摄入,可适当选择植物油。
适量增加蛋白类食物,如鱼类。
适当增加含钾食物,如新鲜奶制品、豆制品、绿叶蔬菜等。
卫生管理
注意个人卫生,勤洗手;勤换内衣、勤洗澡,避免不洁性生活,避免泌尿系统逆行感染。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼,避免剧烈运动。
心理支持
接受健康教育,纠正对疾病的错误认知,以增强信心。
随诊复查
每3~6月复查,包括肾功能、血常规、泌尿系统影像学检查,以便准确、及时观察病情变化。
预防
肾性高血压病因繁杂,应根据实际个体情况,选择性预防。
定期体检
每年测1~2次血压,以便早期发现异常。
有原发疾病者应定期复查。
注意饮食结构
低盐低脂饮食。
高蛋白饮食,以优质蛋白为主,如鱼肉、牛奶、鸡蛋。
膳食丰富,多吃蔬菜、水果。
保证健康生活方式
避免熬夜、规律作息。
适度进行体育锻炼,避免剧烈运动或零运动。
戒烟戒酒。
控制体重
按照BMI进行控制,理想范围在18.5~23.9kg/m2
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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