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肾小管酸中毒
概述
是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征
以高氯性代谢性酸中毒、电解质紊乱、骨病、多饮多尿为主要症状
原发性病因不明，常与遗传有关；继发性多由肾脏疾病、自身免疫性疾病等所致
原发性以药物等对症治疗为主；继发性以积极治疗原发病为主
定义
分类
根据病因分类
原发性肾小管性酸中毒
儿童肾小管性酸中毒以原发型为主。
病因尚不完全明确，可能与遗传因素有关。
继发性肾小管性酸中毒
根据临床分型
Ⅰ型（远端型）
由远端小管泌氢障碍引起。以慢性高氯性代谢性酸中毒和低血钾为主要特点，尿pH通常＞5.5。
有研究显示，该类型是最多见的继发性分型[4]。
Ⅱ型（近端型）
以高血氯性代谢性酸中毒为主要特征，由近端小管HCO3-重吸收障碍引起，尿pH值可以维持正常。
长期Ⅱ型肾小管性酸中毒可能会引起营养不良、生长发育迟缓、骨密度降低等表现。
部分患者常合并近端小管对其他物质（如磷酸盐、葡萄糖、尿酸和氨基酸）的重吸收功能障碍。这类患者可出现低磷血症、肾性糖尿(出现糖尿但血糖水平正常)、低尿酸血症和/或氨基酸尿。广泛性近端小管功能障碍被称为Fanconi综合征。
Ⅲ型（混合型）
同时合并存在I型和Ⅱ型肾小管性酸中毒，存在上述两种疾病特点。
Ⅳ型（高钾型）
主要表现为高氯性酸中毒、血钾增高。
尿pH常能在5.5以下，但尿总的酸排泄量较正常人明显减少。
通常发生于糖尿病或间质性肾炎患者。
发病情况
成人以继发型肾小管酸中毒多见，儿童以原发型肾小管酸中毒多见。
女性发病率多于男性[4]。
继发性肾小管性酸中毒以干燥综合征为最主要的继发性病因[4]。
病因
致病原因
原发性肾小管酸中毒
其病因尚不明确，目前多认为与遗传因素有关。
有研究提出，可能与常染色体某些显性或隐性遗传基因突变有关[7]。
继发性肾小管酸中毒
自身免疫性疾病
自身免疫性疾病是成人中最常见的原因。
主要引起远端型肾小管酸中毒。
与肾钙化有关的疾病
主要引起远端型肾小管酸中毒。
药物或中毒性肾病
变质的四环素、庆大霉素、乙酰唑胺、对氨基苯磺酰胺、α-氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链尿霉素等主要引起近端型肾小管酸中毒。
镉、铅、铝、汞等重金属中毒主要引起近端型肾小管酸中毒。
遗传性系统性疾病
多发性骨髓瘤
轻链蛋白大量从近端小管重吸收而沉着于该处，导致小管上皮细胞离子转运功能障碍。
主要引起近端型肾小管酸中毒。
肾小管间质性疾病
主要引起近端型肾小管酸中毒。
尿路梗阻
其原因为盐皮质激素抵抗伴远端小管钠重吸收受损，以及转运蛋白(如顶膜Na/K/2Cl协同转运蛋白、钠通道以及基底侧膜的Na-K-ATP酶)活性降低引起的管腔负电位差丧失。
高危因素
具有下列任何一个及以上危险因素者，为肾小管酸中毒的高危人群。
有肾小管酸中毒疾病家族史。
有自身免疫性疾病、与肾钙化有关的疾病、遗传性系统性疾病、多发性骨髓瘤、肾小管间质性疾病等。
服用过两性霉素B、甲苯环己氨基磺酸盐、四环素、庆大霉素、乙酰唑胺、对氨基苯磺酰胺、α-氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链尿霉素等药物。
有镉、铅、铝、汞等重金属、棉酚、粗制棉籽油等物品的接触史。
症状
肾小管酸中毒起病隐匿，早期可能无典型临床表现，随病情发展可出现多系统受累表现。继发性肾小管酸中毒的临床表现因病因而异。
主要症状
一般表现
最常见的临床表现包括活动后乏力、多饮、多尿或夜尿增多等表现。
低血钾同时可致乏力、软瘫，心律失常等表现，严重者可致呼吸困难和呼吸肌麻痹。
肾脏受累表现
长期低血钾状态会引起低钾性肾病，主要表现为尿浓缩功能障碍，如多尿、夜尿增多等症，部分病例可出现肾性尿崩症。
因肾脏重吸收钙离子降低，会出现不同程度的高尿钙，并同时会并发肾结石和肾钙化等症。典型表现为肾区或输尿管绞痛，疼痛可以向腹部等部位放射。
骨骼系统表现
酸中毒发生时，肾脏对钙等离子重吸收降低，并发高尿钙、低血钙，影响骨骼钙盐沉积。部分肾小管酸中毒可能会继发甲状旁功能亢进，进而导致高尿磷、低血磷等表现。
可能会出现酸中毒、低血钾等导致的乏力感明显、四肢无力、关节或肌肉疼痛等表现。严重者可能会出现肢体活动障碍等瘫痪表现，还可能会出现皮肤感觉异常，以及肢体异常麻木、针刺感等表现。
消化系统表现
可能会出现酸中毒、低血钾等导致的恶心、呕吐、腹泻、消化不良等症状。
这些症状与肾小管酸中毒所致低血钾等状态有关。
循环系统表现
可能会出现心慌、心悸、头晕等症状。
这与低钾后并发的心律失常，以及原发病有关。
其他症状
管腔侧广泛转运障碍引起广泛性近端小管功能障碍，表现为非选择性近端小管酸中毒，进而引发Fanconi综合征[4]。
在酸中毒的基础上，多数还会伴随有血磷水平降低、尿磷尿钙及尿酸排泄增加，同时伴随糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等症状[4]。
就医
就医科室
肾内科
急诊科
出现呼吸困难、端坐呼吸等症状，建议及时前往医院急诊科就诊，或拨打120。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行使用药物，以免掩盖病情。
建议记录排尿量、排尿频率等病情发展变化，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现每日尿量多于2500ml的情况？出现了多长时间？
排尿时是否有刺痛等异常感觉？近期是否有烦渴等症状？
是否有肢体麻木、活动障碍、疼痛等情况？出现了多长时间？
是否有腰痛、下腹痛等肾结石症状出现？出现多长时间？是否会随着动作变化而加重或减轻？
是否有恶心、呕吐、腹泻等消化不适症状？出现了多长时间？
病史清单
是否有肾小管酸中毒疾病家族史？
既往是否有镉、铅、铝、汞等重金属、棉酚、粗制棉籽油等物品的接触史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腹部超声、CT检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
补钾药物：枸橼酸合剂等。
补碱药物：碳酸氢钠等。
补磷药物：无机磷缓冲液等。
诊断
根据病史，如排尿情况、有无多饮多尿、症状出现的具体情况、有无用药史等情况，然后结合实验室检查、影像学检查等综合判断，进行确诊。
诊断依据
病史
有肾小管酸中毒疾病家族史。
有镉、铅、铝、汞等重金属、棉酚、粗制棉籽油等物品的接触史。
临床表现
症状
骨软化、病理性骨折、骨痛、骨骼畸形、骨质疏松等骨骼损伤症状。
恶心、呕吐、腹泻、消化不良等消化系统症状。
心悸、头晕、肢体软瘫、感觉障碍麻木等低钾症状。
体征
儿童生长发育指标测定异常，包括身高、体重、顶臀长、坐高等。
合并有肾结石或钙化者，会出现肾区或输尿管区压痛、反跳痛、叩击痛阳性。
合并有心律失常者，可出现心脏听诊异常。
实验室检查
血电解质检查
可明确血电解质异常情况，同时可对疾病分型、疾病严重程度进行判断。
出现低血钾、低血钙、低血磷等异常，有助于肾小管酸中毒的诊断。
肾功能检查
可判断肾功能损伤程度，明确疾病分型。
尿液检查
包括尿常规、尿电解质、尿肌酐等。
明确尿电解质、尿肌酐情况，可对疾病分型、疾病严重程度进行判断。
血气生化检查
可对酸中毒情况进行评估。
出现二氧化碳结合力、血pH、剩余碱等指标异常，提示肾小管酸中毒异常指标。
氯化铵（氯化钙）负荷试验测定
可用于不典型远端肾小管酸中毒患者的确诊。
对于怀疑是肾小管酸中毒的患者可以进行氯化铵（氯化钙）负荷试验，可在先停用碱性药物2天后给予每千克体重0.1g的氯化铵（氯化钙），分三次口服，连用三天，测定尿液pH，如果pH不能降到5.5以下，则诊断成立。
碳酸氢盐重吸收试验测定
可用于不典型近端肾小管酸中毒的确诊。
口服或静脉滴注碳酸氢钠，如HCO3-排泄分数大于15%即可确诊。HCO3-排泄分数=尿[HCO3-]×血[肌酐]/血[HCO3-]×尿[肌酐]，即用尿液的碳酸氢根数值与血肌酐数值的乘积，除以血液的碳酸氢根数值与尿液肌酐数值的乘积。
影像学检查
腹部B超
目的是检查明确有无肾结石、肾钙化等情况。
若B超提示结石、钙化灶，通常可提示肾脏受累。
X线
明确是否存在其他器质性肾损伤性疾病，同时评估结石、肾钙化等疾病的严重程度。
如出现肾、输尿管脏密度异常，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
诊断标准
I型（远端型）
多见于20～40岁成年人，70%～80%为女性。
临床上肾结石、肾钙化多见，部分伴有软骨病或佝偻病。
高血氯、低血钾性酸中毒伴尿pH>5.5。
不完全型氯化钙试验阳性。
Ⅱ型（近端型）
多发病于幼儿期，男性多见。
临床上低血钾明显，而低血钙与骨病较轻，表现为骨软化及骨质疏松。
高血氯、低血钾性酸中毒。
重碳酸盐再吸收试验阳性，尿中HCO3－排量>15%。
Ⅲ型（混合型）
兼有Ⅰ型和Ⅱ型的临床特征，尿可滴定酸值及铵排出量减少，在正常血浆HCO3-浓度下，尿HCO3-排量>15%。
IV型（高血钾型）
多有慢性肾小管间质病史，伴有中等程度肾小球滤过率降低。
肾小管酸化功能障碍类似Ⅱ型RTA，但尿中HCO3-排量<10%。
高血氯性酸中毒伴高钾血症。
尿铵减少，血肾素及醛固酮水平降低。
鉴别诊断
肾小管酸中毒的症状体征等易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
中枢性尿崩症
共同点：都可以出现多饮、多尿或夜尿增多症状。
不同点：中枢性尿崩症通常无酸碱平衡紊乱表现；可通过动脉血气分析、尿液检查进行鉴别。
低钾性周期性麻痹
共同点：都可能表现为疲乏、肌无力、感觉异常等表现。
不同点：但低钾性周期性麻痹无代谢性酸中毒表现。
糖尿病
共同点：都可以出现烦渴、多饮、多尿症状。
不同点：糖尿病通常无血钾异常及代谢性酸中毒表现；两种可通过动脉血气分析或血糖检测进行鉴别。
治疗
治疗原则：原发性肾小管酸中毒以药物等对症治疗为主；继发性肾小管酸中毒需要积极治疗原发病，在治疗原发病的基础上纠正酸中毒。
治疗目的：纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、防治并发症。
对原发病的治疗
对于有原发病因的继发性肾小管酸中毒，应积极纠正原发疾病，如患者为干燥综合征等自身免疫系统疾病，可根据临床酌情使用糖皮质激素等治疗。
对症治疗
去除诱发加重的因素
应力争尽早去除病因。首先停用相关药物或可疑药物，并避免再次使用同类药物。
如正在服用马兜铃酸等药物，须停止服用该药物，并避免再次使用同类药物。
若工作环境中存在铅、汞、棉酚、粗制棉籽油等物品接触，建议脱离接触。
低钾血症的处理
补钾可能会出现恶心、腹痛、血管炎等不良反应，补钾过量后出现的严重高钾，可能会导致心脏骤停等严重不良反应。
需要注意的是静脉补钾需要严格遵医师指导进行，禁止自行调节输注速度。对于高血氯行肾小管酸中毒禁用补钾药物。
代谢性酸中毒的处理
可应用补碱药物治疗，主要用于纠正严重酸中毒、慢性酸中毒的长期维持性治疗、增加钙在尿液中的溶解度，从而预防肾结石及肾钙化等目的。
常用补碱药物包括枸橼酸合剂、碳酸氢钠等药物。
该类药物可能会出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应。
注意枸橼酸合剂不仅可补充碱不足，还可减少肾结石的发生。如出现明显肾功能不全，则尿枸橼酸盐排出减少，此时以应用碳酸氢钠为宜。
低磷血症、低钙血症和高钾血症的处理
对低磷血症患者，需补充无机磷缓冲液(用磷酸氢二钠、磷酸二氢钾和蒸馏水配制而成)。
预后
治愈情况
原发性远端肾小管酸中毒是终身性疾病，需要永久性治疗，且有发生慢性肾脏病的可能性。
遗传性近端肾小管酸中毒往往永久性损伤，需要终生治疗。
散发性孤立性近端肾小管酸中毒有时候为一过性，随着生长发育肾小管缺陷逐渐改善，一般3～5年后可以停药，不再复发[4]。
日常
日常管理
饮食管理
日常饮食建议避免吃辛辣、油炸、过咸等类型食物，以免加重胃肠不适症状。
合并高血钾的肾小管酸中毒患者，需注意低钾饮食，避免摄入咖啡、香蕉等食物摄入。
生活管理
对于合并有干燥综合征等免疫疾病者，必要时可使用人工眼泪、消毒含漱液等药物，以实现保持口腔卫生，保护眼睛等目的。
治疗过程中及治疗后疾病的恢复期建议避免过度劳累，避免接触肾毒性药物或毒物，坚持戒烟、戒酒等健康的生活方式。
随诊复查
肾小管酸中毒患者在治疗期间、治疗后应定期随诊复查，监测各项指标变化，及时调整后续治疗方案、防止并发症发生。
遵医嘱定期复查，病情变化者应每月复查一次，病情稳定者可每3～6个月复查相关指标。
复查时可能需要做血电解质、肾功能检查、尿液检查等项目。
预防
对于原发性肾小管酸中毒，目前无有效的预防措施；对于继发性肾小管酸中毒，可以通过积极的治疗原发病、避免接触肾毒性药物或毒物降低疾病的发病风险。
积极治疗原发病
避免长期使用肾毒性药物
避免使用马兜铃酸、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。建议定期复查肾功能，出现不适及时前往医院就诊。
日常接触重金属机会较多者，建议注意日常防护。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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