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肾实质性高血压
概述
各种原因引起肾脏实质发生病变所导致的高血压
早期没有明显症状，随病情进展可出现头痛、泡沫尿、眼睑浮肿等表现
急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾孟肾炎，多囊肾和肾移植后等原因引起
控制血压，延缓疾病进程，积极治疗原发病
定义
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。
发病情况
最常见的继发性高血压，占继发性高血压50%~70%。
终末期肾病80%~90%合并肾实质性高血压。
男性发病率较高。
病因
致病原因
肾实质性高血压的相关致病原因较多，常见的病因如下。
肾脏炎症
各种原因导致的急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等因病程较长或病情进展较快，造成肾脏病变，进展至一定阶段时出现高血压。
肾脏结构异常
常见多囊肾导致肾脏实质组织发生改变，正常生理功能障碍或循环障碍，导致血压升高。
肾移植术后
肾移植术后易发生肾实质性改变，引起血压升高。
原发疾病控制不佳
如糖尿病肾病、风湿病性肾病等疾病对肾脏存在较大程度的损伤，原发病控制不及时或欠佳者，导致肾实质不可逆的损害，进而出现肾实质性高血压。
高危因素和易患因素
以下因素可能与肾实质性高血压发生发展密切相关。
肥胖，体重增加、体脂高等因素是导致本病的重要因素。
高龄，随着年龄的增长，机体正常功能开始下降，肾脏功能尤其受影响，因此高龄老人更易出现本病。
发病机制
肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
容量增加
在慢性肾实质性疾病时，由于肾单位数目减少，肾功能进行性减退，肾脏排泄钠水的功能下降，体内可交换钠升高，使细胞外液容量扩张而发生高血压。
RAAS系统（肾素血管紧张素醛固酮系统）
血液中肾素主要来源于肾脏的肾小球旁细胞分泌。
肾实质疾病时肾血流量不足，肾脏灌注压降低、交感神经兴奋性升高及到达致密斑的小管液中钠离子浓度降低时，肾素释放增加，通过 RAAS，全身小动脉收缩，引起肾素依赖性高血压。
肾分泌的降压物质减少
肾组织中生成的前列环素、激肽及一氧化氮(NO)等，可引起血管扩张， 降低血压。而在肾实质疾病时，髓质分泌这些物质异常，导致血压增高。
症状
主要症状
大多数起病缓慢，初期缺乏特殊临床表现。
随着病情发展，可出现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等高血压病常见症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
伴随出现眼睑浮肿、泡沫尿、血尿等肾脏损害临床表现。
其他症状
心脑肾等多器官受累时可能出现视物模糊、剧烈头痛、胸闷、气短、心绞痛等症状。
并发症
心力衰竭
长期慢性病理改变或严重高血压可导致心力衰竭。
表现为出现乏力、水肿等症状。
脑血管病
患者可出现头痛、头晕、晕厥等症状。
主动脉夹层
高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，65%~75%的主动脉夹层病人合并高血压。
患者可出现剧烈胸痛。
就医
就医科室
心血管内科
当体检发现血压异常，或日常出现血压持续升高、异常波动，不明原因出现头痛、头晕、心悸等症状时，建议及时就医。
肾内科
当体检发现肾功能异常，或出现泡沫尿、血尿、眼睑浮肿等症状，建议及时就医。
急诊科
当出现剧烈头痛、烦躁不安、血压骤然升高（收缩压＞200mmHg）等情况时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免服用有兴奋作用的食物（如浓茶、咖啡、可乐）。
就医前避免剧烈运动。
就医前血压过高，例如收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，应尽量避免交通过于劳顿加重症状，如伴随恶心、呕吐、剧烈头痛等症状，建议拨打120急救电话送往医院。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近14天每天晨起血压与睡前血压是多少？
近期血压与往期相比有无剧烈波动？
有无泡沫尿、血尿，持续多久了？
有无颜面水肿、下肢水肿，持续多久了？
有无眩晕、头痛、心慌、心悸等症状，如果有需要多久自行缓解？
病史清单
血压升高多长时间？
以前的血压情况是怎样？
是否有高血压病、肾脏病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：如血生化、血常规、尿液分析、24小时尿蛋白定量等
功能科检查：如24小时动态血压、心电图等
影像学检查：如泌尿系统彩超、下腹部CT等
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
既往有肾实质疾病病史，符合高血压诊断标准，且排除其他情况即可诊断。
病史
既往有肾移植手术史。
既往有高血压病病史。
临床表现
症状
可了解有无高血压控制不良相关表现，如头晕、头痛等表现。
可了解有无肾病相关表现，如眼睑浮肿、泡沫尿、血尿等，或长期尿频、尿痛、尿急。
心脑肾等多器官受累时可能出现视物模糊、剧烈头痛、胸闷、气短、心绞痛等症状。
体征
一般情况比如身高、体重、腰围等，评估疾病风险。
心脏听诊了解有无心脏杂音、第四心音、心律失常异常；可闻及第四心音、心律失常可提示本病且有心血管疾病并发症。
腹部听诊可了解有无腹壁血管杂音、腹壁及肾脏动脉异常搏动，可初步了解肾脏形态及肾脏血管情况。
观察眼睑、双下肢有无水肿。
实验室检查
血常规：了解有无炎性病变。
影像学检查
肾脏超声：可以大致了解肾脏形态、大小。
肾脏CT：可较准确了解肾脏组织、血管、神经等情况。
眼底检查：了解有无眼底病变，评估高血压并发症。
其他辅助检查
血压测量：间隔3天测量2次，取仰卧位或坐位进行测量，血压均＞140/90mmHg提示高血压。
24小时动态血压检查：可以评估动态血压水平。
诊断标准、分级和危险分层
诊断标准
高血压的诊断标准
诊室血压的诊断标准在未服用降压药的情况下，非三日测量血压种收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg。
24小时动态血压的诊断标准为24小时内的平均收缩压／舒张压≥130／80mmHg，白天平均收缩压／舒张压≥135／85mmHg，夜间平均收缩压／舒张压 ≥120／70mmHg。
肾实质性高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外，多有蛋白尿、血尿、肾功能障碍、肾病病史等临床表现，可通过血清免疫学检查、肾超声检查或ＣＴ及肾活检等检查确诊。
鉴别诊断
原发性高血压
相似点：血压升高，无特殊症状。
原发性醛固酮增多症
相似点：血压升高，与心脑血管关系不大。
不同点：可有肌无力、肢端麻木、周期性麻痹症状；血生化及影像学检查可鉴别。
嗜铬细胞瘤
相似点：血压升高。
不同点：可有剧烈头痛、心悸、多汗等表现；影像学检查或病理组织检查可鉴别。
皮质醇增多症（又称库欣综合征）
相似点：血压升高。
不同点：有典型的满月脸、皮肤紫纹、水牛背等表现；皮质醇节律测定、地塞米松抑制试验等可鉴别。
治疗
治疗原则与目的
通常需联合使用降压药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下。
预防高血压急症、危象的发生。
延缓肾损伤、肾功能减退的发生发展。
预防和延缓眼、心、脑等器官并发症的发生发展。
一般治疗
减轻体重
限油控盐
严格控制日常油、盐摄入，减少日常食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，每人每日食盐量不超过3g。
补充钾盐
每日吃新鲜蔬菜和水果。
戒烟戒酒
戒烟，避免吸入二手烟。
戒酒。
增加运动
运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平，可选择慢跑、游泳、瑜伽、快走、打羽毛球等运动，条件允许且能耐受者建议每次30分钟以上、每周3~5次。
调整心态
减轻精神压力，保持心情愉悦。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
用药原则
通常需要联合使用降压药物治疗。
如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或者ARB类降压药，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。
血压控制目标
将血压控制130/80mmHg以下。
常用药物
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂
慢性肾病3~4期者应慎用，双侧肾动脉狭窄者禁用。
不良反应有血钾升高、低血压、干咳等。
醛固酮拮抗剂（AA）适应于难治性高血压。
使用期间需严密监测血钾、血肌酐、肾小球滤过率。
不良反应包括男性乳房发育等。
常见药物有螺内酯。
钙离子通道阻滞剂
二氢吡啶类适用于肾功能异常者、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化者、盐敏感者、双侧肾动脉狭窄者。
心功能衰竭、不稳定性心绞痛、心肌梗死等禁用。
不良反应包括下肢水肿等。
非二氢吡啶类更宜用于合并心律失常的轻度肾功能异常者（不宜用于严重肾功能不全者）。
不良反应包括心率减慢等。
常见药物有地尔硫䓬、维拉帕米。
利尿剂
可用于轻度肾功能不全者。
不良反应包括电解质紊乱等。
β受体阻滞剂
可用于伴冠心病、快速性心律失常、心功能不全者。
心动过缓、哮喘等患者禁用。
其他治疗
积极治疗肾脏原发疾病，经内科治疗后肾功能不能改善或持续恶化患者可进行透析治疗，单侧肾脏严重病变患者可行单侧肾脏切除术。
上述方式均不能改善患者可行肾移植手术。
预后
治愈情况
未经治疗无法自愈。
积极治疗有助于延缓肾损害进展、保护肾脏功能。
积极治疗有助于减少并发症发生。
预后因素
危害性
因肾脏疾病与高血压互相影响，不易控制，发展为慢性病伴随一生，甚至进展为肾衰竭，严重影响正常生活和工作。
治疗不及时者易进展为恶性高血压，严重危及生命健康。
严重者可突发心脑血管事件，出现脑出血、心功能衰竭等。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃蔬菜、水果。
必须严格限制钠盐摄入，每人每天摄入量小于3g。有条件的家庭烹饪时可使用定量勺控制盐类摄入。
低脂饮食，减少动物脂肪（如猪肉），可适当选择植物油。
适量增加蛋白类食物，如鱼类。
适当增加含钾食物，如新鲜奶制品、豆制品、绿叶蔬菜等。
卫生管理
注意个人卫生，勤洗手；勤换内衣、勤洗澡，避免不洁性生活，避免泌尿系统逆行感染。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼，避免剧烈运动。
心理支持
接受健康教育，纠正对疾病的错误认知，以增强信心。
病情监测
每日监测血压，有条件者可进行动态血压监测。
服用ACEI类药物者，应定期监测血钾水平、肾功能。
随诊复查
病情较重者，每3个月复查血常规、肾功能、肾脏彩超，必要时可行泌尿系CT或MRI。
病情较轻者，每6~12个月复查肾功能、肾脏彩超。
预防
肾实质性高血压病因较多，部分病因可积极预防避免，例如保持泌尿系统健康可延缓该病发生发展，应根据不同个体不同情况选择性调整。
定期体检
无基础疾病人群每年测2~3次血压，以便及时发现血压升高的情况。
有原发病者应定期监测各项指标，如血、血压、血糖、心率及彩超、心电图、动态血压等，以便及时发现异常变化。
注意饮食结构
膳食结构丰富，每日食用新鲜蔬菜、水果。
低盐低脂饮食，避免烧烤、腌制品等饮食。
调整生活作息
戒烟戒酒。
保证适当的运动。
避免过劳、熬夜，规律作息。
保持理想体重
参照理想身高体重指数，维持在18.5~23.9kg/m2。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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