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肾上腺皮质癌
概述
发生于肾上腺皮质细胞的恶性内分泌肿瘤
可出现肥胖、满月脸、水牛背、疲乏、疼痛、腹胀、低热等症状
外科手术和药物治疗是的主要治疗方式
恶性程度较高，总体预后差
定义
肾上腺是人体重要的内分泌腺体，其结构分为皮质和髓质，皮质包裹着髓质，就像瓜皮和瓜瓤。皮质和髓质属于不同的分泌腺，可分泌不同激素。
肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma，ACC）是一类发生在肾上腺皮质的恶性内分泌肿瘤，较为罕见，易发生局部侵犯和转移。
这类肿瘤恶性度高，发现时多处于中晚期，且术后复发率高，预后差。但肾上腺皮质癌的进展、复发及预后存在显著个体差异，部分晚期患者仍能获得较长的生存时间。
肾上腺皮质癌按照是否具有内分泌功能，分为功能性和非功能性两类。
分类
肾上腺皮质癌主要可按照是否具有内分泌功能来分类，不同分类的临床表现不同。
根据是否分泌激素分类
功能性肾上腺皮质癌
可分泌不同的激素，并引起相应的内分泌功能紊乱，出现一些相关临床症状、体征，如库欣综合征、女子男性化等。
占肾上腺皮质癌的50%以上，且多数分泌皮质醇激素。
非功能性肾上腺皮质癌
不产生或仅少量产生肾上腺皮质激素，一般不引起内分泌异常相关症状，可以没有明显症状或者腹部肿块。
发病情况
关于肾上腺皮质癌的发病情况有以下数据，可供参考。
肾上腺皮质癌多数呈散发性（即发病与遗传无关），发病年龄有两个高峰，分别为5岁以下及50岁以上，占儿童恶性肿瘤的1.3％和成人恶性肿瘤的0.02％～0.2％。
欧美国家流行病学数据显示，该病相当罕见，100万人里只有1~2人患病。男女发病比例约为1∶（1.2～1.3），女性相对多见。
肾上腺皮质癌约占原发性肾上腺瘤的14%。
研究显示，只有约20%患者确诊时属于疾病早期，近80%患者发现时已是中晚期。
病因
一般来说，肿瘤的致病原因及机制不明确，但大多与遗传因素、基因突变等因素相关，肾上腺皮质癌也是如此。
致病原因
肾上腺皮质癌的致病原因目前尚不明确。
高危因素
下列因素可增加肾上腺皮质癌的患病风险，称为高危因素。
遗传易感性
在成人病例中，绝大多数是散发的。偶尔也作为遗传性综合征的一部分发生，例如林奇综合征、多发性内分泌肿瘤和家族性腺瘤性息肉病、弗劳梅尼综合征（Li-Fraumeni综合征）等。
有研究显示，约50％的儿童肾上腺皮质癌有遗传因素，如弗劳梅尼综合征、贝-维综合征（Beck-Wiedemann综合征）与本病密切相关。
基因突变
儿童患肾上腺皮质癌主要是与肿瘤蛋白53（TP53）基因突变有关。TP53基因突变在成人肾上腺皮质癌中不常见。
症状
功能性肾上腺皮质癌主要表现为肥胖、库欣综合征等相关表现；非功能性肾上腺皮质癌表现多无特异性，如腹胀、疼痛、腰部不适等，甚至没有明显表现。
主要症状
功能性肾上腺皮质癌
此类患者肿瘤较大，会挤压肾上腺髓质，主要有以下临床表现。
肥胖
是最主要的临床表现，90%以上患者会出现明显超重和脂肪层过厚。
库欣综合征体貌
疲乏
患者常疲劳乏力。
女性月经异常或男性化表现
月经异常如经量减少、月经间期延长、闭经等。
部分女性患者会有男性化表现，如眉毛变浓、长出胡须、躯体和性器官毛发增多等。
部分患者表现为库欣综合征合并男性化。
紫纹
70%患者有皮肤紫纹，常发生于下腹部及大腿根部皮肤。
骨质疏松
患者可有腰背或周身酸痛、身高缩小、驼背、病理性骨折等表现。
高血压
可伴有头痛、多汗、心悸等表现。
男子女性化
部分男性患者可能会出现乳房发育等女性化表现。发生女性化和醛固酮增多症的病例不到10%。
非功能性肾上腺皮质癌
非功能性肾上腺皮质癌可以无不适表现，或包括腹痛、腰痛、腹胀、低热、疼痛、消瘦、食欲缺乏、恶心等非特异性症状。
约50％可摸到腹部肿块，22％～50％则表现为转移症状。
其他症状
部分患者起病急骤，可伴发热、性激素过量分泌等表现。
肿瘤在较早时期就可向周围淋巴结、纵隔淋巴结及肺、肝、骨等脏器转移。
与糖皮质激素分泌过多相关的临床症状，如无力及失眠等。
就医
出现肥胖、满月脸、水牛背、疲乏等表现时，建议准备好相关资料，及时就诊于相关科室。
就医科室
内分泌科
当出现肥胖、满月脸、水牛背、疲乏、女性月经异常等症状时，建议及时到内分泌科就医。
泌尿外科
确诊肾上腺皮质癌后，若需要手术治疗可转入泌尿外科进一步治疗。
肿瘤科
当患者确诊肿瘤后，也可选择肿瘤科就医，进行抗肿瘤治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
肾上腺皮质癌患者就诊时，可能需要进行超声、CT、磁共振（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等检查，请在着装上注意简单舒适，容易穿脱。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
建议家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发胖，特别是脸圆、颈背变厚、腹部肥胖等变化？
是否经常感到疲乏？
是否发现下腹部及大腿根部皮肤紫纹？
是否有腹胀、疼痛、腰部不适、低热等表现？
女性患者是否出现月经异常、体毛增多？
男性患者是否发现乳房发育？
病史清单
家族中是否有人患肾上腺皮质癌？
是否有林奇综合征，多发性内分泌肿瘤和家族性腺瘤性息肉病，弗劳梅尼综合征等病史？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像学检查：腹部超声、CT、磁共振（MRI）。
专科检查：激素检查、基因检测等。
诊断
本病初步诊断需要结合病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等，但确诊本病需要组织病理学检查。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史，但有以下病史者并非都会发病。
有肾上腺皮质癌家族史。
有林奇综合征，或多发性内分泌肿瘤和家族性腺瘤性息肉病，或弗劳梅尼综合征等基础病史。
临床表现
患者可出现肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、疲乏、月经异常、腹胀等症状。
实验室检查
一般检查
患者在治疗前需进行血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血分析等必要的一般检查。
激素检查
若24小时尿游离皮质醇检查结果大于100毫克，可初步诊断，这也是最可靠的筛查方法。
基因检测
进行基因检测，可确定有无林奇综合征、弗劳梅尼综合征及贝-维综合征等疾病。
其他基因如TP53、sf1、igf2、dl7、bub1和pink1，微卫星灶不稳定、错配基因修复等，对诊断和治疗也会带来帮助。
影像学检查
B超检查
帮助发现肾上腺是否有占位性病变，并明确其大小、位置等情况。鉴别实性或囊性肿瘤。还可判断肿瘤侵犯范围。
＞４厘米的不规则边缘或内部异质的功能性肿瘤应考虑本病，如怀疑淋巴结或肝转移需行增强电子计算机断层扫描（CT）评估。
CT检查
是肾上腺皮质癌常用的影像学检查方法，可区分肿瘤良、恶性。还可明确肿瘤大小、与周围组织的结构关系及是否可切除。
平扫CT把10Hu作为区分良性和恶性肾上腺肿瘤的界限，增强的CT在15分钟时洗脱值大于60％，肿瘤良性可能性大。
进行胸部CT基础可明确有无肺转移，而脑部和骨扫描仅在出现相应的可疑症状时进行。
磁共振检查（MRI）
可大致区分肿瘤良恶性，还可明确肿瘤与周围组织结构关系。
MRI比CT扫描更清楚地显示局部侵犯和下腔静脉受累情况。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
PET-CT检查还可发现全身其他部位的病变，有利于分期及选择合适治疗方案。
组织病理学检查
组织病理学检查可以判断病变组织细胞的性质，是诊断金标准。
检查存在出血、感染、针道转移（即癌细胞通过穿刺留下的针道发生转移）等潜在风险。
分期
对恶性肿瘤进行分期，有助于确定适宜的治疗方式和判断预后。
美国癌症联合委员会（AJCC）肾上腺皮质癌TNM分期系统
TNM分期
此系统主要基于T、N、M三个要素。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度，一般分为T1~T4。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围，一般分为N0~N3。
M：代表远处转移情况，分M0和M1两种情况。
【特别提醒】
T和N后面的数字越大，表示越严重，分期相对越偏向于晚期。
T分期有种特殊情况Tis，指原位癌，属于非常早的分期。
N0指无区域淋巴结转移，N2～N3一般均属于晚期。
M只有M0和M1的区别，前者为无远处转移，后者为有远处转移，M1均可视为晚期。
肾上腺皮质癌的TNM分别对应如下含义：
| 分期 | 标准 |
|---|---|
| T1 | 肿瘤局限，直径≤5厘米 |
| T2 | 肿瘤局限，直径＞5厘米 |
| T3 | 任何大小肿瘤，局部侵犯，但不累及邻近器官 |
| T4 | 任何大小肿瘤，累及邻近器官 |
| N0 | 无区域淋巴结转移 |
| N1 | 区域淋巴结转移 |
| M0 | 无远处转移 |
| M1 | 远处转移 |
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| Ⅰ | T1N0M0 |
| Ⅱ | T2N0M0 |
| Ⅲ | T1～2、N1、M0\nT3、N0、M0 |
| Ⅳ | T3N1M0\nT4N0M0\n任何T、任何N、M1 |
欧洲肾上腺肿瘤研究网络(ENSAT)分期系统
Ⅰ期：肿瘤局限于肾上腺，直径≤5厘米。
Ⅱ期：肿瘤局限于肾上腺，直径＞5厘米。
Ⅲ期：肿瘤向周围组织浸润，发生区域淋巴结转移，或者腔静脉/肾静脉有瘤栓形成。
Ⅳ期：肿瘤发生远处转移。
鉴别诊断
肾上腺皮质癌应与肾上腺皮质腺瘤、肾上腺转移瘤、嗜铬细胞瘤等疾病相鉴别。
肾上腺皮质腺瘤
相似点：都发生在肾上腺，女多于男，儿童多见。可有类似症状。
不同点：
肾上腺皮质腺瘤较小，直径1～5厘米，重10～70克，常有完整包膜。而肾上腺皮质癌体积一般较大，重量常超过100克，对周围组织压迫明显，包膜不完整。
肾上腺皮质腺瘤为良性疾病，不会浸润周围器官或转移。肾上腺皮质癌为恶性肿瘤，易发生局部浸润、转移。
病理检查可以鉴别。
肾上腺转移瘤
相似点：二者均可出现肥胖、满月脸、水牛背等症状。
不同点：肾上腺转移瘤患者多来自乳腺癌、淋巴瘤等疾病，多为双侧发病，常有原发病灶的临床表现。
嗜铬细胞瘤
相似点：二者均可出现高血压及头痛、心悸、多汗表现。
不同点：嗜铬细胞瘤血浆及尿液中儿茶酚胺浓度在本病发作时明显高于正常值。瘤体直径多在3厘米以上，不含脂类成分，钙化率较肾上腺皮质癌低，增强扫描后呈显著强化，CT值可高于150HU。
治疗
治疗目的：最大程度切除肿瘤，缓解患者症状，改善患者的生活质量，延长生存时间。
治疗原则：诊断一旦明确应尽早开始治疗，目前多以手术切除为主，辅以化学治疗的综合治疗模式。
手术治疗
完全外科切除
是治愈肾上腺皮质癌的方法之一。对于潜在可切除的Ⅰ～Ⅲ期肿瘤，根据ENSAT分期标准，将完整外科切除作为初始治疗。
T1期肿瘤，可考虑腹腔镜手术切除。
T2期及以上建议开放手术。
手术指征
临床分期Ⅰ～Ⅲ期肿瘤。
Ⅳ期肿瘤：原发灶和转移灶能完全切除者；姑息减瘤，目的在于缓解皮质醇高分泌，并有利于其他治疗发挥作用，但预后差，生存期多＜12个月。
术后复发、转移：再次手术切除，可延长生存期。
注意事项
大多数患者有皮质醇增多症，会出现一定程度的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，需要给予糖皮质激素，以防止术后出现肾上腺皮质功能减退。
当肿瘤已侵犯邻近器官时，往往需要扩大手术，整块切除受累的器官，如肾、肝、脾、胰腺、胃和结肠。
血管内侵犯或癌栓不是手术的禁忌证。
本病经常通过淋巴引流途径扩散，所以应切除可疑的淋巴结。
如果肿瘤不能完全切除，仍提倡将最大程度减瘤作为提高生存率的一种方法。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
米托坦
米托坦是目前国际上获批适应证为肾上腺皮质癌的唯一药物。
可使肿瘤缩小，控制激素分泌，缓解肾上腺皮质功能亢进状态，延长生存期，是肾上腺皮质癌辅助治疗的主要药物。
尽管目前米托坦尚未在我国内地上市，临床应用经验相对有限。
根据国外经验，治疗期间，米托坦辅助治疗的疗效要定期评估：监测疾病是否复发的影像学检查应包括胸腹盆腔CT或MRI，起初每3个月1次，持续2年；然后每4～6个月1次，持续5年。
联合化疗
靶向治疗
根据现有研究，阿西替尼、多韦替尼、吉非替尼等常见药物都没有表现出显著的生存获益，仅有部分肾上腺皮质癌患者获得了客观的肿瘤缓解和生存获益。
其他治疗
立体定向放射外科治疗可能对体能状态良好且转移灶局限于脑、肺或肝的患者有益。
对不能手术切除的原发性肿瘤，特别是直径小于5厘米的肿瘤，经皮射频消融术可提供短期局部控制，其对生存的长期影响尚不清楚。经皮射频消融术也被用于治疗肝脏小转移灶。
目前还没有成熟的免疫治疗药物。
预后
本病Ⅰ期治愈率高达80%以上，因而早发现、早诊断、早治疗对于提高治愈率、改善预后至关重要。
治愈情况
目前，根据ENSAT的肿瘤分期，每个分期的5年生存率情况如下。
Ⅰ期：81%。
Ⅱ期：61%。
Ⅲ期：50%。
Ⅳ期：13%。
【特别提醒】
癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。5年后复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。肾上腺皮质癌的预后因素主要包括以下几项。
长期皮质醇增高会导致免疫抑制，并将肿瘤复发风险提高67.0％。
肿瘤分期越晚，预后越差。
核增殖指数Ki-67≥20%者预后较差。
肿瘤直径越大，预后越差。
局部软组织侵犯越严重，预后越差。
具有内分泌系统症状（如库欣综合征）的患者，预后相对更差。
胰岛素样生长因子2（IGF-2）过表达则是成人肾上腺皮质癌患者预后不良的标志。
日常
肾上腺皮质癌患者日常需要做到科学饮食、规律作息并定期复查。健康人群在此基础上还应重视疾病的预防。
日常管理
饮食管理
肾上腺皮质癌患者饮食上通常没有特殊禁忌，可参考以下建议。
合理安排饮食，做到营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
儿童患者尤其需要保证每天可从食物中获得充足的营养和热量，避免影响身体发育。
生活管理
避免劳累，规律作息，不熬夜，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，避免免疫力低下。
儿童患者在身体允许的情况下，建议每天保持2小时以上的户外时间，对于预防近视、增强体质和改善情绪均有好处。
保持健康的体重。
心理支持
针对儿童患者
家长需要多了解肾上腺皮质癌的相关知识，根据孩子的性格和接受能力，用孩子能理解的语言，适当让其了解自己的病情，并表现出充足的支持和理解。
鼓励孩子勇敢、乐观地面对疾病，做孩子的坚强后盾。
组织丰富多样的家庭活动。在孩子身体许可的前提下，一家人定期去公园、博物馆、游乐场等场所游玩或外出度假，改善孩子的情绪。
针对成人患者
保持良好的情绪和心态，积极面对疾病。
学会向朋友和家人倾诉，避免压力过大，造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
可多与病友交流，分享对抗疾病的心得体会。
患者要树立对疾病的正确认识，积极接受治疗，在治疗间期和治疗结束后，做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
家人给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，主动关心安慰患者，帮助其渡过难关。
病情监测
患者日常应注意观察身体表现，若出现肥胖、满月脸、水牛背、疲乏、高血压等症状或原有症状加重时，应及时就医。
随诊复查
随访的主要目的是及时发现肿瘤的复发或进展，并及时进行干预处理，以提高患者的生存率及改善生活质量。具体随访方案需建立在该指导方案的基础上进行个体化调整，进而确定最佳的随访方案。
随访内容一般包括体格检查、血尿常规、激素检查、胸腹部B超和CT等。
建议每3～6个月定期复查即可，或遵医嘱。若有不适，请随时就诊。
预防
由于肾上腺皮质癌病因尚不明确，目前没有确切有效的预防措施和特异性筛查手段。
建议保持健康的生活方式，包括科学饮食、适度运动、规律作息、心态乐观等，有利于提高免疫力，减少疾病发生。
建议每年进行健康体检，特别是有林奇综合征、多发性内分泌肿瘤和家族性腺瘤性息肉病、弗劳梅尼综合征等病史或家族史的人群，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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