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输尿管结石手术
概述
治疗输尿管结石手术的统称
依据结石位置和大小选择手术方式，手术效果确切
术后需预防泌尿系感染和输尿管狭窄
易复发，需定期复查
定义
输尿管结石手术是通过输尿管镜、经皮顺行输尿管镜或腹腔镜，以及开放手术等方式击碎或取出输尿管内结石的一大类手术方式的统称。包括输尿管镜手术（输尿管硬镜和软镜碎石取石术）、经皮顺行输尿管镜手术、腹腔镜手术及开放手术输尿管切开取石术。
根据结石位置、大小和输尿管情况，可选择不同手术方式。现在多数采用微创治疗，传统开放手术已较少运用。
治疗效果和安全性
治疗疾病
治疗效果
输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石，具有较高的结石清除率，且具有创伤小、可重复性操作、结石清除率高、并发症可控等诸多优点，安全有效，是治疗输尿管结石首选术式。
对于结石较大、输尿管镜治疗失败的可采用腹腔镜或开放手术取石，手术创伤要比输尿管镜大，但是取石率高，术后并发症相对较多。
安全性
该手术治疗很少会出现死亡的情况，充分做好术前准备，一般术后恢复良好。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，这项手术被列为三级手术，根据我国《医疗机构手术分级管理办法》（试行），三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
输尿管结石手术是易于推广但又有一定风险的技术，开展此技术首先需要充分认识输尿管结石和输尿管镜手术，需要医院具有完善的评估机制和多学科合作机制，能够针对不同复杂程度的结石建立不同相应的处理机制。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
住院费用大概在2万到3万元，具体还要结合患者个人情况。根据医院等级、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
根据我国《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，在二级及以上级别医院可以开展此项技术。
应用范围
适宜情况
输尿管中下段结石；
体外冲击波碎石治疗失败后的上段结石；
体外冲击波碎石治疗后的“石街”；
结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；
X线阴性的输尿管结石；
停留时间长的嵌顿输尿管结石。
不宜情况
不能控制的全身出血性疾病、凝血功能障碍性疾病；
严重的心肺功能不全，无法耐受手术；
未控制的泌尿系感染；
严重尿路狭窄，腔内手术无法解快，又无法耐受腹腔镜或开放手术；
严重髋关节畸形，截石位困难，且无法耐受腔镜或开放手术。
治疗前
输尿管结石手术治疗通常需要住院，住院时间一般在1～5天，依据具体手术方式不同住院时间稍有差异。
需要告知医生既往有无结石或其他疾病病史和治疗情况，如果有体内置入异物等可能影响后续治疗的情况，也需要一并告知。
需要告知医生目前所患疾病，比如凝血障碍、肺部炎症等可能影响手术的情况，以及有无口服抗凝药物等。
需要告知医生有无药物、食物过敏史。
需要告知目前是否在备孕，女性患者如果在备孕、妊娠状态、哺乳状态或处于月经期等也要告知医生。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血尿常规、凝血常规、传染病指标、血生化等，排除手术禁忌证。
凝血常规：评估患者的凝血功能，预防术中出血情况的发生；
尿常规及尿培养：了解有无合并泌尿系感染，及具体感染的病原体；
传染病指标：主要评估有无乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病；
血常规及肝肾功能、血糖：如果存在异常，需要在手术前进行处理。
影像学检查
需要完善心电图、心脏超声、胸部平片，用于评估有无心脏、肺部疾病，保证手术安全。其余相关检查还有泌尿系超声、泌尿系平片、泌尿系CT等，辅助评估结石大小、位置等。
治疗前准备
调整正在使用的药物
对于服用抗凝药、降压药及降糖药等的患者，要根据不同药品类别进行调整，以保证手术安全。
控制基础疾病
患有心脑肺等重要脏器疾病时，要先控制好这些基础疾病再进行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
原则上择期手术需在凝血功能得到纠正后再行手术，如有明显输尿管梗阻或结石引起的尿源性脓毒血症，需急诊引流，优先选择放置输尿管支架管；如需肾造瘘引流，应评估出血的风险。
如患者存在感染情况，要按照上尿路结石围术期感染控制标准依据不同情况采取不同预防措施，需要预防性使用抗菌药物。
饮食准备
术前12小时禁止饮食，术前8小时禁止饮水；至少提前一周戒烟戒酒。
清洁卫生
术前患者自行清洗手术部位，护士术前备皮，也就是剔除手术区域周围的毛发，目的是清洁手术区域。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，方便穿脱，减少对手术区域的影响，注意不要穿内裤，提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，手术方式以及手术风险和注意事项等，患者或家属应配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属应配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
手术多数采用全身麻醉，少部分可采用椎管内麻醉。
全身麻醉：简称全麻。医生会先让患者吸入或者静脉输注药物昏睡，通过口腔或者鼻腔插入气管插管或喉罩，帮助患者在术中呼吸，保持呼吸道通畅。患者是没有意识的，感觉像“睡了一觉”。全麻通常比较安全，不会影响患者的智力。
椎管内麻醉，简称腰麻、半麻。麻醉时，患者需侧卧位，椎管内麻醉多选择腰椎为穿刺点，即在后腰的正中处。手术前和手术过程中持续通过腰椎穿刺位置注射麻醉药物。患者意识是清醒的，但是手术部位没有任何感觉。
治疗部位及切口位置
输尿管镜手术属于微创手术，无切口，经过体内自然腔道进行手术，从尿道口置入输尿管镜及操作器械，直达输尿管。
经皮顺行输尿管镜一般经侧腰部经皮肾脏穿刺。
腹腔镜或开放手术一般经侧腰部或腹部进行手术。
治疗过程
进入手术室后，患者通常只要安静平躺即可，全身麻醉一般不需要更换体位，椎管内麻醉需要患者配合麻醉师更换体位。
麻醉完成后，手术医生依据术前决定的手术方式，帮助患者摆好体位并加以保护固定。输尿管镜采用膀胱截石位，经皮顺行输尿管镜一般采用俯卧位，腰部垫高，腹腔镜或开放手术采用侧卧位或平卧位。
充分消毒手术部位，输尿管镜治疗需要消毒会阴，经皮顺行输尿管镜、腹腔镜或开放手术需要消毒腹部或侧腰部。
输尿管镜手术是通过尿道置入输尿管镜，通过膀胱输尿管口进入输尿管，直到看到结石，后置入光纤，进行激光碎石或套石网篮取石，在输尿管内留置输尿管支架管，体外留置尿管。
经皮顺行输尿管镜手术通过腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道进入输尿管镜插入肾脏，寻找输尿管上段结石，利用激光、超声等碎石工具，将结石击碎取出，输尿管内留置输尿管支架管，体外留置肾造瘘管及尿管。
腹腔镜或开放手术一般需要经腰部开口置入腹腔镜或者切开皮肤，充分游离输尿管周围组织，寻找结石，随后切开输尿管取出结石，输尿管内留置输尿管支架管，再对输尿管及皮肤进行缝合，皮肤切口进行无菌包扎。
治疗感受
椎管内麻醉，在注射局麻药时针刺入皮肤会有刺痛，但可忍受，随着麻药注入会有肿胀感，下肢及会阴部逐渐变得麻木，术中意识清楚，但不会感觉疼痛。全身麻醉，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。手术结束后，麻醉师会叫唤患者，此时听从麻醉师的要求，配合睁眼、调整呼吸。
患者术后会感觉手术腰部疼痛，与手术刺激及输尿管内留置输尿管支架管有关，多数可耐受，少部分无法忍受，需告知医生处理。患者会有下腹部憋胀，有强烈尿意感，这是留置尿管后，尿管刺激所致。
治疗时间
手术大约需要1～2小时左右，手术时间可能会受到因手术方式、结石大小及硬度、麻醉方式不同影响。
治疗后
护理
护理注意事项
保持会阴部清洁：术后注意会阴部位清洁，因术后留置尿管，保持尿道口干净整洁，定期会阴护理，防止逆行感染。
切口护理：如果腹部及腰部有切口，需要保持切口干燥清洁卫生，2～3天换药一次。
运动：避免剧烈运动，下蹲、弯腰等动作尽量轻柔缓慢，避免动作过快引起膀胱刺激，进而导致疼痛、尿频、血尿等情况。
洗澡：输尿管镜手术术后无发热等不适即可洗澡。腹腔镜或开放手术一般拆线后2～3天可考虑洗澡，经皮顺行输尿管镜一般拔除肾造瘘管3～5天可考虑洗澡。
监测与检查
术后如果有条件做结石分析，可进行结石成分分析，并根据结果制订术后用药或者饮食方案。
术后一般需要复查尿常规、泌尿系超声或者腹平片。
平时要密切观察尿管内有无血尿、尿频、尿痛等情况，如果有异常及时告知医生。
饮食营养
全麻患者术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括粥、果汁等，避免油腻、辛辣、生冷食物，出现肠道排气后，可恢复正常饮食。
腰麻患者术后6小时后，即可少量饮水，若无明显不适，可进流食，术后第一天可恢复正常饮食。
避免进食辛辣刺激食物，戒烟、戒酒。
恢复正常饮食后，需多饮水，勤排尿，避免憋尿。
并发症及应对
输尿管损伤
多见于术中暴力进镜或退镜，引起输尿管撕裂。
处理措施：术后留置输尿管支架管引流多可恢复，如果发生输尿管断裂，可紧急行腹腔镜或开放手术进行输尿管断裂修复。
切口出血、血肿
发生于术后24小时以内，主要由于出血点处理不当或缝合线脱落，或术后活动不当等。患者或家属发现后需咨询医生。
处理措施：手术后患者家属要留心切口辅料，较小的切缘渗血，可用纱布加压包扎; 出血较多或出现皮下血肿，则需医生处理，清除血肿、缝扎止血。
切口感染
表现为伤口红、肿、热、痛，严重时有脓液形成。若发现需立即告知医生，多是因为不注意卫生致切口污染、继发细菌感染等。
处理措施：去除引起的病因、清洁创面、定期换药，抗生素抗感染等。
输尿管狭窄
输尿管轻微损伤后期修复可形成瘢痕挛缩，引起输尿管狭窄。患者可出现腰部胀痛。
处理措施：定期复查，输尿管支架管起到防止狭窄的作用，必要时可行输尿管球囊扩张术或狭窄段切除+输尿管端端吻合术。
尿瘘
尿瘘多和输尿管裂伤同时出现，引起尿液从输尿管道外流。患者可有腰痛等不适。
处理措施：通过术后留置输尿管支架管引流后多可自行恢复，严重尿瘘可能需再次手术处理。
尿路感染
结石一般容易附着细菌，细菌通过输尿管微小损伤侵入血液，引起感染，表现尿频、尿急、尿痛、腰部疼痛等。
处理措施：术后多饮水、勤排尿，避免憋尿，必要时使用抗生素治疗。
血尿
术后多数患者有轻微出血，表现为尿液中带有血丝，当合并输尿管损伤较大时可能会出现较多出血，可表现为全程血尿，部分有血凝块。
处理措施：术后留置输尿管支架管，多饮水及适当使用抗凝药物多可止血。若出血过多，可行相关动脉造影并采用栓塞术。
膀胱刺激症
部分患者可出现尿频、尿急、尿痛等，多是弯腰等活动后明显，这是体内留置输尿管支架管刺激或泌尿系感染所致。
处理措施：化验尿常规，若有感染积极抗感染治疗，若无感染考虑为支架管刺激所致，应减少弯腰、下蹲等活动，待拔除后可恢复正常。
恢复过程
疼痛、治疗部位恢复情况
术后患者都可感觉患侧腰部隐痛不适，可有轻微血尿，尤其是弯腰、下蹲等活动后明显，这些都是术后的正常反应。一般输尿管支架管拔除前疼痛多数存在，但可耐受，若突然加重，需及时告知医生。
腹腔镜或者开放手术患者还会有切口处的隐痛等不适。
拔除导尿管或肾造瘘管和输尿管支架管
如果术后患者无明显血尿，无发热等不适，一般1～3天即可拔除尿管。术后1个月门诊复查，根据检查结果判断何时拔除体内输尿管支架管。部分患者行经皮顺行输尿管镜手术，肾造瘘管一般术后1～5天拔除，拔除后肾造瘘管处多数有尿液漏出，属于正常现象，定期更换敷料即可。
瘢痕情况
输尿管镜手术经尿道进入因而无切口，经皮顺行输尿管造瘘口一般较小多数愈合较好，腹腔镜或开刀手术切口出现切口发红、隆起等表现，多数与个人体质有关，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后一般需口服少量抗生素等药物，可以根据结石成分分析结果口服一些辅助排石药物，例如结石成分分析为尿酸结石，可以口服枸橼酸氢钾钠颗粒，可以帮助溶石并预防新结石的形成，一般需要用药1～3个疗程，具体要遵医嘱。
康复训练
如果体内留置有输尿管导管，术后不可剧烈活动，散步、慢走等是轻微活动可以的。
复查
一般术后1～1.5个月复查，复查尿常规、泌尿系超声或腹平片，目的主要是评估有无泌尿系感染、留置输尿管导管有无移位脱落、输尿管结石排出情况及有无结石残留。
若患者出现剧烈腰腹部疼痛、明显肉眼血尿，切口感染化脓、尿道明显烧灼感、严重的膀胱刺激症状等不适，需告知医生，立即复查。
结石特别容易复发，需定期复查。
日常生活
尽量穿着宽松衣物，保持内衣清洁，有利于减轻术后刺激症状。
术后不影响CT、核磁等检查。
术后对正常出行及安检无影响，但是尽量避免跑步等剧烈活动。
术后可正常洗澡、避免泡温泉、蒸桑拿等。
术后拔除输尿管支架管后可恢复正常性生活。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后
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