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上消化道大出血
概述
发生在食管、胃、十二指肠和胆道等上消化道部位的大出血
主要表现为呕血、黑便或便血，严重者还可出现皮肤湿冷、意识模糊等休克症状
常见病因有胃、十二指肠溃疡，门静脉高压症，应激性溃疡，胃癌，胆道疾病等
根据病情进行一般治疗，抗休克、扩容治疗，止血治疗等
定义
上消化道大出血是指发生在食管、胃、十二指肠和胆道等上消化道的大出血。
从人体结构上，把上消化道定义为十二指肠悬韧带（屈氏韧带，Treitz韧带）以上的消化道。
大出血一般定义为一次失血超过全身总血量的20%（800～1200毫升以上），并引起休克症状和体征。
流行病学
上消化道大出血在临床上很常见，病死率可达10%。
急性上消化道出血发病率为（50～150）/100000，病死率为6%～10%。
分型
根据病因分类
静脉曲张性上消化道出血：静脉曲张性疾病引起的出血。静脉曲张性疾病主要是指食管、胃底静脉曲张。
非静脉曲张性上消化道出血：非静脉曲张性疾病引起的出血。
病因
致病原因
常见原因
导致上消化道大出血的常见原因有以下5种。
胃、十二指肠溃疡
占上消化道大出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡导致的。
胃部分切除作胃空肠吻合术或单纯胃空肠转流术后，在胃和空肠吻合口附近可发生吻合口溃疡。吻合口溃疡多发生于术后2年内，约半数会出血，少数可发生大出血。
门静脉高压症
占上消化道大出血的20%～25%。
粗糙的食物，胃液反流入食管等都可引发出血。
应激性溃疡或急性胃炎
约占上消化道大出血的20%，发病率有明显上升趋势。
多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术等有关。
多发生于胃部，常导致大出血。
酒精、药物对胃黏膜的损伤。
胃癌
胃癌导致的上消化道大出血多发生于进展期或晚期。
胆道出血
胆道肿瘤。
胆道结石。
胆道寄生虫等。
其他原因
发病机制
正常情况下，食管、胃、十二指肠等上消化道器官的血管不容易受外界损伤。
溃疡可侵蚀血管，导致血管破裂发生出血。慢性溃疡可能会形成瘢痕组织，导致血管裂口缺少收缩能力，不容易止血。50岁以上者常伴有小动脉壁硬化，出血不容易停止。
食管、胃底静脉曲张时，黏膜可因曲张的静脉变薄，容易被粗糙食物损伤导致出血；胃液反流进入食管，可腐蚀已变薄的黏膜引发出血；门静脉高压症时，门静脉系统内的压力升高，容易导致发生曲张的静脉破裂，发生大出血。
胃癌的癌组织可发生缺血性坏死，表面坏死组织发生脱落或溃疡，可侵蚀血管导致大出血。
肝内局限性慢性感染可合并肝内脓肿，感染灶或脓肿可腐蚀肝内血管导致出血。
肝癌、肝血管瘤、外伤等可导致肝实质中央破裂，也可导致肝内胆道大出血。
血管畸形如胃黏膜下恒径动脉畸形破裂出血等。
症状
主要症状
上消化道大出血主要表现为呕血、黑便或便血，具体表现主要与出血速度和出血量有关，其次是出血位置；严重者可出现血容量降低，导致休克。
呕血
呕血是上消化道大出血的特征性表现，其后常有黑便。
出血部位比较靠上（幽门以上），出血时常出现呕血；出血部位靠下（幽门以下），出血很急、量大时，也可反流到胃部，进而出现呕血。
当血液在胃部停留时间较长时，呕血可呈棕褐色咖啡样或黑褐色；在胃部停留时间较短的出血，可呈暗红甚至鲜红色。
黑便或便血
幽门以下部位出血容易出现黑便或便血。
如果进入肠道的血液停留时间较长，主要表现为黑便，也称柏油样便，黏稠而发亮。
个别情况下，突然大量出血时，肠蠕动频繁而剧烈，可排出暗红甚至鲜红色的血液，表现为便血。
血容量降低
短期内出血量超过全身血容量的10%（约400毫升）时，可出现头晕、乏力、口干等症状，脉搏、心率增快。
出血量达全身血容量的25%（1000毫升）以上时，可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、精神萎靡、烦躁不安等，脉搏细速。
出血持续，出血量继续增加，还可能出现气促、少尿或无尿、脉搏细速甚至摸不清等情况。
其他
发热：部分上消化道大出血者可在24小时内出现低热，3～5天后降至正常。
原发病症状
消化性溃疡可出现上腹不适或疼痛等症状。
肝硬化可出现食欲缺乏、腹胀、乏力、黄疸等表现。
急性胃炎多表现为上腹部不适、疼痛，伴恶心、呕吐等。
胆石症可表现为腹痛、寒战、发热、黄疸等。
胃癌可出现上腹痛、消瘦等症状。
并发症
失血性休克
当出血量达全身血容量的30%～50%（1500～2500毫升）时，就可能发生失血性休克。
表现为血压下降，心率增快，皮肤湿冷、紫灰花斑，精神萎靡、烦躁不安，严重者反应迟钝、意识模糊，尿量减少甚至无尿等。
失血性贫血
大量出血后3～4小时，组织液渗入血管，造成血液稀释，可出现失血性贫血，出血后24～72小时血液稀释可达最大限度。
出血24小时内，网织红细胞计数就可出现增高，出血停止后逐渐降至正常。
氮质血症
一般出血后数小时内尿素氮即可开始上升，约24～48小时达到高峰，3～4天后降至正常。
水电解质紊乱
大出血时，血液内电解质可同时流失，出现水电解质紊乱。
就医
需要就医的情况
如果出现呕血、黑便及便血等情况，应尽快就诊，严重者可拨打急救电话，呼叫救护车。
建议就诊科室
消化内科、普通外科、急诊科。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
出血量大者可能无法自主回答问题，医生需要询问家属。
有什么症状？
呕血量有多少？
有排便吗？是什么样的？
有没有头晕、乏力等情况？
以前有什么疾病？有没有胃、十二指肠溃疡，肝脏疾病等情况？
有没有受外伤？
有没有长期出现上腹痛？
出现症状前吃了什么？
疾病有没有进行治疗？
以前有没有做过消化道检查？
有没有药物过敏？
你可以咨询医生的问题
为什么会呕血（或黑便）？
还需要什么治疗？
可能会复发吗？
诊断
疾病诊断
上消化道大出血根据病史和临床表现可初步判断，治疗时或治疗后，需要通过实验室检查、影像学检查、内镜检查等帮助明确出血部位、身体情况、病因等，并为治疗提供指导和参考。
病史
发病前可能有长期上腹疼痛等胃、十二指肠溃疡的症状。
临床表现
出现呕血、黑便或便血等症状，失血量大者可出现头晕、乏力、四肢湿冷、少尿或无尿、烦躁不安、意识模糊等症状。
出血量大者，触摸脉搏可发现心率增快；出血量大出现休克者，心率可超过120次/分。
测量血压可发现血压下降：早期表现为由平卧转为站立时，血压下降幅度＞15～20 mmHg；出现严重大出血和休克者，收缩压可低于90 mmHg。
胆道出血者右上腹多有不同程度的压痛，可伴有寒战、发热等。
如果治疗后反复呕血，黑便次数增多，且肠鸣音活跃，说明可能出血仍在持续。
实验室检查
血常规
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等指标，可以提示失血程度。
急性出血早期可能变化不明显，需要动态观察。
治疗后如果持续下降，说明可能仍然有出血。
血生化
门静脉高压症引起的大出血可发现转氨酶、碱性磷酸酶、血清白蛋白等指标明显异常，血氨升高。
出血后，一般数小时内即可出现血尿素氮升高，约24～48小时达到高峰，3～4天后降至正常。
电解质分析
影像学检查
选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影、超选择性肝动脉造影
对明确出血部位很有帮助，但需要一定量的显影剂溢出才可显示出血位置。
明确出血部位后，还可把导管插至出血部位，进行栓塞等介入止血治疗。
检查较为安全，有条件时是首选的诊断和急诊止血方法。
X线钡餐造影
一般在休克改善后进行；急性出血期使用可能促使休克发生，或导致已经停止的出血再次发生。
进行双重对比造影可以显示约80%的出血部位，也相对安全。
随着内镜检查的应用，X线钡餐造影已经较少使用。
放射性核素检查
通过核素锝-99m标记红细胞扫描方法，可观察到放射性标记的血液渗出至血管外，出血较少时即可明确诊断。
可显示出血的区域，尤其是间歇性出血，但不能判断确切位置，能为腹部血管造影提供依据。
内镜检查不能确定出血位置，但仍有活动性出血者，可采用这项检查。
超声、CT、磁共振成像
可以帮助发现肝、胆、胰腺等器官的结石、囊肿、肿瘤等病变。
磁共振门静脉、胆道重建成像，可以了解门静脉直径，判断有无血栓、癌栓，以及胆道病变等。
其他
应用三腔二囊管的检查
是一种有治疗性质的检查，能判断出血位置并帮助止血。
三腔二囊管放入胃内，充气压迫胃底和食管下段，冲净积血后，如果没有再出血，可证明是食管或胃底曲张静脉破裂出血。
如果吸出的胃液仍有血液，那么门静脉高压性胃病或胃、十二指肠溃疡出血的可能较大。
三腔二囊管置入要在呕血间期进行，并经鼻孔置入胃内，需要情况相对稳定并配合操作。
内镜检查
内镜检查是明确病因的关键检查，并帮助判断再出血的危险性，及时止血，是上消化道出血者首选的诊断方法。
常用的内镜为胃镜，胶囊内镜、小肠镜等可用于检查。
24小时内的早期检查能够明显降低死亡、手术治疗率，再出血风险。
检查前可使用胃动力药促进胃排空。
鉴别诊断
上消化道出血主要需要与其他部位出血导致的呕血和黑便鉴别，如口鼻、咽喉部出血，呼吸道出血，下消化道出血，服用铁剂、铋剂、动物血等导致的黑便。
口鼻、咽喉部出血
相同点：血液从口中流出。
不同点：口鼻、咽喉部位出血经视诊、鼻镜等检查可发现病灶。
呼吸道出血
相同点：血液经口流出。
下消化道出血
相同点：黑便或便血。
不同点：结肠镜、胶囊内镜、小肠镜可明确出血位置，作为鉴别依据。
服用铁剂、铋剂、动物血等导致的黑便
相同点：黑便。
不同点：有进食相关食物或药物的经历，粪便隐血试验为阴性。
治疗
上消化道大出血病情急、变化快，首要的治疗是抗休克和扩容治疗，并根据病情进行一般治疗、止血治疗等，控制出血后还需要根据病因进行针对性治疗。
一般治疗
卧床休息，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，必要时可吸氧。
出血持续期间禁食。
严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志等体征，并进行血常规、血生化、电解质分析等检查，定时复查相关项目。
扩容、抗休克治疗
如果出血过多，或已经出现失血性休克，都需要进行抗休克扩容治疗。
扩容的同时还可使用血管活性药物，如多巴胺等。
输血前需要明确血型并配血。
止血治疗
根据上消化道出血的类型选择合适的止血措施。
非静脉曲张性上消化道出血
药物治疗
主要是使用抑酸药，可以提高胃内pH值，使之稳定在利于血栓形成的范围，帮助止血。
可选择质子泵抑制剂（PPI）和H₂受体拮抗剂，前者效果优于后者。
可以口服或静脉用药。
内镜治疗
内镜治疗方法包括注射药物、热凝治疗及机械止血。
药物注射可选用肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。
热凝止血有高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验。
机械止血主要采用各种止血夹止血，特别适合治疗活动性出血，但某些部位的病灶难以操作。
在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。
介入治疗
药物和内镜治疗不成功时，可以进行介入治疗；手术风险极大者，也可根据情况进行介入治疗。
胃十二指肠的侧支循环丰富，栓塞后发生组织坏死的风险比较低。
手术治疗
内镜治疗不能控制或治疗后反复出血者，以及无法明确病因且出血无法控制者，都需要手术治疗。
手术的首要目的是止血，根据病情决定是否联合进行根治性或治愈性手术。
病因不明者，常需行剖腹探查术。
溃疡者可根据情况进行溃疡底部贯穿缝扎止血、胃大部切除、迷走神经干切断加幽门成形术等联合手术，单纯缝扎止血的再出血概率较高。
静脉曲张性上消化道出血
药物治疗
血管升压素中的特利加压素，可以降低门静脉压力，减少门体侧支血流，不良反应较传统血管升压素小。
生长抑素及其类似物能有选择性地收缩内脏血管，抑制某些大分子物质导致的血管扩张，减少门静脉主干和侧支血流，达到止血效果。常用的药物为施他宁。
内镜治疗
硬化剂注射治疗：仅当套扎治疗技术条件不允许或血液太多影响观察时选择。硬化剂注射的原理是诱发血栓性静脉炎和局部组织坏死纤维化，使血管闭塞，达到止血的目的。止血成功率可达81.6％～98.0％。
组织粘合剂：止血成功率可达90％以上。部分患者使用组织粘合剂治疗的止血成功率、再出血率、需要外科或者经颈静脉肝内门体分流（TIPS）手术率、死亡率等方面均优于硬化剂治疗，且不会被人体吸收。其原理是堵塞球形扩张的静脉曲张达到止血效果。
三腔二囊管压迫止血
三腔二囊管气囊压迫适用于轻度食管-胃底静脉曲张导致的出血，但大出血者再出血率可高达50%。
常作为内镜治疗失败后，进行下一步治疗前的应急治疗措施，放置时间不宜超过24小时。
治疗中应侧卧或头偏向一侧。
介入治疗
药物治疗和内镜治疗可控制90%以上的静脉曲张性上消化道出血，如果这两种治疗失败或发生再出血，介入治疗中的经颈静脉肝内门体分流是后续首选的挽救性治疗措施。
可同时进行栓塞治疗。
胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血在胃镜下治疗困难，可选择经颈静脉肝内门体分流。
手术治疗
手术治疗适合没有条件进行经颈静脉肝内门体分流和部分肝功能较好者。
常用的手术方式有贲门周围血管离断术、分流术或联合断流术等，必要时可能需要进行肝移植手术。
预后
治愈情况
部分上消化道大出血经过合理的治疗可得到控制，不同原因导致的上消化道大出血预后不同。
消化性溃疡导致的上消化道大出血，经过积极治疗可痊愈。
静脉曲张性上消化道大出血常反复发作。
恶性肿瘤（胃癌、肝癌）等相关的上消化道大出血，预后与原发病有关。
年龄、出血时休克情况、伴发病、内镜诊断、内镜下出血征象等，可以帮助判断再出血和死亡风险。
以下情况可增加死亡风险。
＞65岁的高龄者。
合并严重疾病者，如有心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等者。
本次出血量大或短期内反复出血者。
食管-胃底静脉曲张出血伴肝衰竭者。
消化性溃疡基底血管裸露者。
危害性
上消化道大出血病情危重，可危及生命。
部分上消化道大出血可反复发作。
日常
日常生活
生活习惯
发生大出血后需要禁食。
规律作息，注意休息，劳逸结合，避免熬夜、过度劳累。
根据身体情况适度运动，促进恢复，提高身体素质。
戒烟。
饮食调整
选择营养丰富、易消化的食物，如鸡蛋羹、小米粥等；避免粗粮等粗糙、刺激性食物，以及过冷、过热、产气多的食物（牛奶、萝卜等）。
避免过度饥饿和暴饮暴食。
戒酒。
其他
接受手术治疗者，应注意保护伤口，防止伤口感染，按照医生的要求逐渐恢复饮食和运动。
按照医生的要求定期复诊，特别是有原发病者，应积极治疗。
保持乐观情绪，家人、朋友应当多加安慰，可以适当参加文体活动，调整心态，避免长期精神紧张。
如果出现呕血、黑便、头晕等不适，应尽快就诊。
预防
长期服用阿司匹林的消化道出血高危者，可使用合适的抑酸剂预防上消化道出血。
养成良好的生活习惯，少进食刺激消化道的食物，如酒、浓咖啡、浓茶、辛辣食物等。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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