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    证书编号:91440101MA9XNDLX8Q

肾移植
概述
治疗终末期肾脏功能衰竭的常用手术
技术相对成熟,但手术难度大、过程复杂、风险大
3个月后可从事轻体力劳动,6个月后可恢复正常生活
可能发生排斥反应,须终身服用免疫抑制药物
定义
肾移植也就是俗称的"换肾",当慢性肾功能不全发展至终末期,肾脏功能丧失,肾移植是最理想的替代治疗方式。
将来自供者功能良好的肾脏,通过外科手术的方式移植到接受者体内,从而满足人体代谢产物正常排泄的需求。
肾移植因其供肾来源的不同,分为自体肾移植、同种异体肾移植和异种肾移植。习惯把同种异体肾移植简称为肾移植,其他两种肾移植则冠以“自体”或“异种”肾移植来区别。
疗效和安全性
治疗疾病
各种原因导致的累及双肾的终末期不可逆肾脏病:如慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病、多囊肾等遗传性肾病慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎、自身免疫性肾病等。
治疗效果
通过手术可以显著改善尿毒症患者生活质量,使慢性肾功能衰竭晚期尿毒症患者恢复健康。
术后身体恢复良好,多次复查肾功正常,手术后3个月通常可以从事轻体力劳动,已婚男性可适度同房进行性生活,适龄女性可恢复生育能力。
但怀孕和生育会加重肾脏的负担,有可能导致肾功能不全,因此不提倡女性肾移植受者生育。
安全性
肾移植术历经半个多世纪的发展目前已相当成熟,手术成功率已经达到99%以上,风险相对较低。
主要风险是术后长期服用免疫抑制剂会升高感染和肿瘤风险,但总体上来说风险不高。
治疗难度和费用
治疗难度
这项手术在我国被列为四级手术。
这项手术已在我国长期开展,技术已经非常成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响,费用可能存在差异,具体以就诊机构为准。
根据受者本身的情况特别是有无预致敏背景,以及供肾来源和方式的不同,围手术期治疗费用通常在15万~40万左右,包括供肾相关费用、配型及其它术前评估、预致敏患者术前处理费用、手术费、麻醉费、材料费、药物治疗费等。
各地医保报销政策不同,报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下需具备器官移植资质的三级甲等医院可以做这项手术。
应用范围
适宜情况
各种原因导致的终末期肾脏病
主要包括:如慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病、多囊肾等遗传性肾病慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎、自身免疫性肾病等。
患者年龄要求
5~70岁之间均可,近年来随着技术不断成熟年龄范围有所扩大,因此没有绝对明确的年龄界限。
但高龄患者要慎重考虑其心血管情况及预期寿命。儿童做肾移植效果较维持性透析为佳,精神负担较小,但儿童对长期用药的依从性较差,且术后用药对儿童生长发育有一定影响。
不宜情况
存在尚未控制的感染性或传染性疾病,如结核、肝炎、艾滋病等:术后免疫抑制可能使感染症状加重或病毒复制爆发。
已发生转移或发病两年以内尚未治愈的恶性肿瘤:术后免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。
活动性消化溃疡或处于进展期的代谢系统疾病:糖皮质激素可诱发胃肠道形成溃疡,或使溃疡复发恶化。此外,长期服用糖皮质激素可使骨质脱钙,尿钙尿磷排出增加,产生高尿酸尿症,最终导致肾钙化和肾结石。
其他重要脏器终末期疾病,如严重的心、肺、肝衰竭,严重的血管病变等。
患有精神性疾病、依从性差,不能耐受肾移植手术者。
治疗前
大部分供肾留给患者肾移植术前准备的时间都比较短,长者1~2天,短则数小时,因此一旦有合适的供体进行肾移植时,就应在最短的时间内进行各项术前准备,即供肾的冷热缺血时间越短,患者术后恢复得越好。住院时间一般为2~4周。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、大便常规,并抽血查生化指标,如肝肾功能、电解质、凝血指标、心衰指标、传染病指标等,目的是排除手术禁忌证,发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能性,取得肾移植的成功和使移植肾的长期存活,还会进行供体受体的组织相容性匹配检查,包括血型(ABO)、人类白细胞抗原(HLA)、淋巴细胞毒交叉配合试验、群体反应性抗体(PRA)等。
影像学检查
通常要进行肺部CT、心脏超声、腹部超声或CT,髂血管超声等检查,情况复杂时还可能需要做磁共振成像(MRI)等,目的是充分了解患者基础情况,有助于评估患者手术风险。
其他检查
通常在手术前还会做心电图肺功能检查等,必要时进行胃肠镜检查。目的是判断患者的心肺功能可否耐受手术,对心肺功能较差者在术前、术中可能需要使用药物进行调整。
治疗前准备
充分透析
由于每个人慢性肾功能衰竭的程度不同,因此透析的时间也不一样,但需要注意的是常规透析的患者一定要坚持规律透析,特别是要在术前进行一次充分的透析,来纠正体内电解质紊乱,维持内环境稳定,以达到提高患者术中耐受性的目的。
调整药物种类和用法剂量
患者需要先将自己平时吃的所有药物告知医生,由医生来决定该吃哪种药,怎样调整用法剂量,千万不可自行停药或擅自改变用法剂量。尤其是正在使用的药物,如果影响到凝血功能,往往需要调整或者停用,但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
肾功能衰竭的患者常常合并伴有高血压、心功能异常、继发性甲状旁腺功能亢进等,术前要积极控制血压,如果血压过高,很容易导致术后出血,过低则会引发心、肾等器官血液灌注不足。
对于冠状动脉狭窄的患者,手术应在肾移植术前3个月完成。
患有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病时,务必要先控制好这些基础疾病再行手术,否则可能增加术中和术后的并发症风险。
纠正贫血
肾性贫血是终末期肾病患者的常见并发症,建议在术前应用重组人促红细胞生成素(EPO)治疗并补充铁剂,可有效避免因多次输血而导致潜在病毒感染的风险。
术前肠道准备
手术是在全身麻醉(简称全麻)下进行,所以通常在术前8~12小时开始禁食,术前4小时禁止饮水。手术前建议戒烟、禁酒。
安排生活工作
手术住院大约需要2~4周,一般手术后3个月可从事轻体力劳动,手术后6个月时可根据自身情况安排中等强度的体力劳动或锻炼。请据此安排好时间,并向医生了解各时间节点需要哪种强度的锻炼,以便于术后尽早康复和工作生活。
术前锻炼
一般来说手术24小时后可以翻身,3天后可以半卧,6~7天后可以下床活动,10天后可进行室外活动。因此,为了适应手术后的变化可以进行床上大小便等训练,并向医护人员了解术后正确的咳嗽排痰方法。个体特殊情况一定听从医护人员的指导。
清洁备皮
一般是由患者自行清洗手术部位,然后由护士术前备皮,也就是剔除手术区域周围的毛发,目的是清洁手术区域。
留置导管
目的是方便观察记录患者术中、术后的尿量,掌握患者身体液体的出入量情况。
常用的是气囊导尿管,由尿道口把尿管插入尿道,尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行,患者对此过程不会有感觉,但术后尿道处常会有轻微不适感。一般来说,术后7~10天左右就可拔除导尿管。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服,注意提前取下配饰、假牙等物品,尤其是假牙。因为全麻时需要从口腔插入一根气管导管,需要用喉镜把声门挑起来,操作时很可能会碰到假牙,当假牙松动后可能会掉到食管或气管里,引起严重的并发症。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况,以及手术风险和注意事项等,患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的,麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项,患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
该治疗通常需要气管插管全身麻醉(简称全麻)。
治疗部位和切口位置
手术部位通常是在右侧下腹部切一个直切口或弧形切口,将供肾安置在右髂窝(右侧腹股沟上方对应部位),但如果右髂窝或右下肢有特殊情况,如长期留置深静脉置管、右下肢静脉炎时,医生会将供肾放在左髂窝(左侧腹股沟上方对应部位)。
术后可能会留有瘢痕,有美容需要的可以向医生要求使用美容缝合或生物胶水。
治疗过程
手术中,患者通常只要安静平躺即可,尤其是全麻患者。
肾移植术大致可分成三个步骤,即肾窝和受体血管的准备,动静脉重建,以及恢复尿路的连续性。
清理供肾多余的脂肪组织,然后修剪血管和输尿管,留有一定的长度和口径以利于吻合。如遇供肾有多支血管,则进行多支血管融合,以方便手术吻合。
麻醉后打开切口,显露髂外静脉和髂内动脉/髂外动脉以供吻合用。在将供肾的静脉和动脉分别吻合到受者的血管之后,开放血管恢复肾脏血流并观察有无渗血。当恢复血运以后,可见供肾充血红润,并开始产生尿液。
若供肾的血运良好,则将供肾的输尿管再植于受者的膀胱顶部, 并在其内留置输尿管支架管,若吻合后不存在漏尿等情况,术后1个月内择期拔除。在移植肾周间隙及膀胱输尿管吻合处还需放置1~2根引流管以便渗血、渗液等能顺利流出。
治疗感受
如果是全麻,手术中患者没有意识,也不会感到疼痛。当麻醉苏醒后,会慢慢感受到疼痛,有可能还会越来越痛。如果患者无法耐受这个痛感,请告知医生处理。
治疗时间
手术大约需要4小时左右,手术时间可能会受到麻醉效果,供受双方血管解剖特点、手术方式等因素影响。
治疗后
护理
护理注意事项
由于肾移植手术创伤及术后会应用大剂量免疫抑制药,此时患者抵抗力将严重下降,易导致感染等并发症,因此医生会根据患者情况在肾移植术后进入ICU监护,待病情平稳后再转入特护病房,但仍会严格执行消毒、隔离制度,限制家属探视等规定。
拆线前注意保持手术部位清洁,避免伤口沾水。
患者卧床期间,有时在床上大小便时需要辅助,注意每小时拍背、翻身。
可以采用雾化吸入方法使痰液稀释帮助排痰。为了防止痰液在肺底积聚,也可以参考以下方法咳痰、排痰。
采取坐位或者站立位,双手重叠放在上腹部。
缓慢深吸气,在吸气末屏气。
用力咳嗽的同时身体前倾。
咳嗽的同时腹肌用力收缩使腹部内陷,双手适当地按压上腹部。
稍作休息重复上述动作。
家属辅助从下至上叩背,注意,叩击背部时手掌处要保持空心。
监测与检查
术后前几天通常会监测生命体征,包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等,并抽血检查生化指标如电解质、心肝肾功能、血糖等,以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。
尤为重要的是,还需要记录每日的液体入量和尿量,医生可以根据此项情况来判断肾功能恢复状况,从而调整临床用药。
饮食营养
术后麻醉苏醒后,若无腹痛腹胀等症状,可尝试少量饮水,如果饮水后仍无不适,即可恢复饮食。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复,饮食以流食为主,包括牛奶、果汁、肉汤、粥等,避免油腻、辛辣、生冷食物,随后逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒,以利于伤口和移植肾的康复。
注意补充优质蛋白质,如鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等食物,这样有助于伤口康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果以促进肠胃蠕动,防止因活动量下降导致便秘。
术后大剂量激素的应用可使骨质丢失约10%,因此需特别注意补钙,此外还需多食用富含微量元素如铁、硒、锌、硅等食物。
慎食豆类和面制品,以控制非必需氨基酸的摄入,以免加重肾脏负担。
并发症及应对
排斥反应
新移植的肾脏对于我们人体来说是个“异物”,当它进入人体后会受到淋巴细胞为主的免疫细胞 “攻击”,这就是医学上常讲的排斥反应,也是导致移植肾失去功能的最主要原因。
在手术后的前六周很容易发生排斥反应,通过免疫抑制药物可以有效地治疗排斥反应的发生。六周后排斥反应的发生率会有所降低,但仍需要终身服药,避免排斥反应的发生。
慢性排斥反应比较隐匿,通常发生于移植后数月或数年,表现为移植肾的功能进行性减退,是影响移植器官长期存活和慢性失去功能的首要原因。
需要定期复查各项指标,及时向医生汇报自身状况,并按照医生建议及时调整用药。
感染
为了预防排斥反应的发生,需要服用免疫抑制药物,但这些药物的使用可显著降低抵抗力,增加感染的风险。
肾移植病人最常见的并发症就是感染,且以肺部感染最为多见,其次是尿路感染和切口感染。
患者和家属应当注意勤叩背、促排痰,保持呼吸道通畅和伤口干燥清洁,避免肺部感染和伤口纱布脱落,配合医生定期换药。
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出,提示伤口感染、不愈合,应当立即就医。
腹泻
患者术后需要长期服用免疫抑制剂,例如吗替麦考酚酯胶囊,其最常见的副作用就是腹泻。腹泻可以导致药物浓度变化,继发药物毒性作用及肾功能损害等风险,需引起重视。
出现腹泻时,可以服用黄连素和益生菌等;若腹泻仍不缓解时,应及时就医。
出血及吻合口尿漏
术后24~48小时是出血易发生的时间段,一旦确诊有急性大量出血应立即手术,清理血块、控制出血,并给予抗感染治疗。
吻合口尿漏一般通过放导尿管使膀胱内保持低压,然后用药物控制膀胱痉挛,对移植肾周进行充分引流,应用抗生素预防感染,同时给患者加强营养,大部分通过保守治疗可以恢复。
下肢静脉血栓形成
由长期卧床和血液高凝状态引起,应鼓励患者早期在病床上活动,家属可以帮助患者按摩腿部肌肉,防止血栓形成。一旦诊断有血栓形成,则需要进行抗凝治疗。
其他
体重增加、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、口腔溃疡等。一旦出现并发症,一定立即就医,听从医生的专业建议,切不可自行调整药物剂量或停药。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况
术后数天常会感觉到疼痛,随着时间而减轻。如果疼痛难以忍受,可以向医生反映,开具止痛药物。
拆线或拔除导管
手术后一般会定期伤口换药,可以每2~3天一次。7天后通常可以依次拔除尿管和引流管,拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。手术切口一般在10~12天愈合,此时可拆除缝线,高龄患者、合并一些基础疾病(例如糖尿病)者愈合时间可能会适当延长。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现,一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后通常会长期使用免疫抑制药物、糖皮质激素等,目的是预防移植肾脏被受者自身免疫系统排斥,保证其健康正常地工作。务必严格按照医嘱规律服药,严密定期随访和自我观察。
不要同时服用布洛芬、萘普生或其它任何的NSAID (非甾体类抗炎药),因为它们和环孢素A或他克莫司合用会损伤移植的肾脏。其它可影响免疫抑制效果的药物还包括但不仅限于:红霉素、阿奇霉素克拉霉素伏立康唑氟康唑、苯妥英钠、镇静剂等。
康复训练
术后患者卧床时可以在医生指导下进行肌肉“收缩-舒张”运动,也就是腿部肌肉交替做绷紧、放松的动作,家属可以协助进行下肢肌肉按摩。
术后2~3月就可以开始规律的温和锻炼,如快走、骑车、瑜伽、太极拳等。
术后1年可考虑参加踢足球、拳击、游泳、滑冰、滑雪等比较激烈的运动。
注意,以上只是通常的恢复过程,具体恢复情况由医生根据复查结果确定。
复查
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出,提示伤口感染、不愈合,应立即就医。如果出现发热、尿量减少、移植肾压痛、肿胀等症状则要立即就医。
术后复查规律通常是出院3个月以内,每周1次;3~6个月,每半月1次;6个月~1年,每月1次;1~2年,每2~3个月1次,但如果出现进行性移植肾功能减退,并伴有蛋白尿、高血压、贫血等症状,则应及时就医,不必刻板遵照复查时间表。
日常生活
肾移植手术后,患者在日常生活中需要加强自我管理,保护肾脏,需要做到以下几点:
每日记录体重、体温,每天早上和傍晚测量并记录血压(不要用曾经透析的那条胳膊测量)。
当出现发热、咳嗽等肺部感染常见症状后,尽快在就近医院做肺部CT平扫,并与主管医生取得联系,及时汇报病情,必要时来医院检查治疗,切不可盲目自行服药。
定时定点规律服药,定期检测血药浓度,严密的定期随访和自我观察。
尽量避免在公共场所过多停留、出门戴口罩、减少不必要的聚餐等活动。
适量的体育锻炼,有利于增强体质。术后3个月后可从事轻体力劳动并避免过度劳累,在6个月后可参加比较激烈的体育活动。不建议进行对抗性强,可能发生肢体接触的运动。
不饲养或接触鸽子及其它小动物,会导致感染风险概率增加。
避免食用葡萄柚、西柚汁、橘子、橙子、石榴等水果,因为这些水果可显著提高体内免疫抑制剂的水平。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后

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