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缺血性心肌病
概述
缺血性心肌病是心肌组织缺血导致慢性心功能不全的一种复杂的临床综合征
主要表现为胸痛、心悸、呼吸困难等
冠状动脉粥样硬化是本病的主要原因
主要包括药物治疗及手术治疗等
定义
缺血性心肌病是指冠状动脉供血减少所致的心肌功能失常导致心肌组织缺血，出现慢性出现心功能不全的一种复杂的临床综合征。
1979年，世界卫生组织将曾将冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）分为五型：隐匿性或无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病及猝死。
缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段。
分型
充血型缺血性心肌病
限制型缺血性心肌病
部分缺血性心肌病患者主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或轻度异常。
发病情况
尚无准确的患病率统计数据。
缺血性心肌病与扩张型心肌病超声鉴别要点是什么呢
缺血性心肌病与扩张型心肌病的超声鉴别要点在于室壁的运动。
1.缺血性心肌病：缺血性心肌病大多由于冠状动脉的硬化，导致患者心肌缺血出现心肌纤维化，最终可引起心脏的左室增大，因此在超声心动图上通常呈现为心室壁节段性运动异常。
2.扩张型心肌病：扩张型心肌病则是以各心室腔均扩大为主，且扩大的心室腔可随着心力衰竭的控制效果出现进一步扩大或缩小，因此在超声心动图上通常呈现为心室壁均匀性运动减弱。
日常生活会中，若考虑存在上述两种疾病，建议及时前往正规医院就诊，可以完善如冠状动脉CTA或造影检查，进一步明确诊断以更好的治疗，避免延误病情。
缺血性心肌病是什么意思？
缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型或晚期表现，是指冠状动脉粥样硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化。
根据患者临床表现的不同，缺血性心肌病可分为两类，即充血性缺血性心肌病和限制性缺血性心肌病。
1.充血型缺血性心肌病：心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。心力衰竭往往是缺血性心肌病在某一阶段的必然表现。
2.限制型缺血性心肌病：患者常有劳累性呼吸困难或心绞痛，因此活动受限。通常是由于反复的肺水肿。
出现缺血性心肌病，应该及时就诊，积极配合医生进行治疗。
病因
致病原因
各种原因引起冠状动脉管腔狭窄或闭塞，冠状动脉供血减少，冠状动脉供血和心肌需血之间发生矛盾。
常见病因有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉血管炎、冠状动脉微血管病变、冠状动脉结构异常等。
症状
主要症状
部分患者为无症状性心肌缺血，无明显临床症状。
心绞痛，胸骨后、心前区部位疼痛，呈绞痛感、压痛感、闷痛感等，可放射至肩部、背部、颈部、下颌部甚至腹部。
胸闷心悸。
活动耐力下降。
疲乏。
周围性水肿。
食欲减退。
体征
望诊，可出现表情焦虑、出汗、呼吸急促、下肢水肿、颈静脉充盈或怒张等。
触诊，可触及肝大、肝颈静脉回流征阳性等。
叩诊，可出现心脏浊音界增大等。
听诊，心脏听诊心率加快，第一心音减弱，可闻及舒张中晚期奔马律，或可闻及心律不齐。两肺底可闻及散在湿啰音。
并发症
心力衰竭
主要表现为呼吸急促、心率加快，重则出现呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等。
心律失常
主要表现为心慌、心悸、胸闷，甚至晕厥。
血栓与栓塞
缺血性心肌病中既往有血栓栓塞病史者，或是发生房颤的患者，易发生附壁血栓或栓子脱落引起其他脏器的栓塞。
根据栓塞部位不同表现不同，如脑血管栓塞表现为脑梗、眼前发黑、头晕，甚至偏瘫，严重时可以出现意识丧失等。
就医
就医科室
心血管内科
体检时心脏彩超、心电图结果提示心脏出现异常，或日常生活中出现劳动耐力下降、心慌、心悸、胸闷、呼吸困难等任何不适症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
急性呼吸困难、突发严重心悸，进行性加重，建议立即去急诊科就诊。
出现休克、意识丧失、昏迷等，立即拨打120急救电话送往医院抢救。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
本病预后较差，若出现胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸等不适请立即就诊，并携带既往病历资料，方便医生诊治。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、活动耐力下降等表现？
这些症状是从什么时候开始的？
每次发作症状持续多久了？能否自行缓解？缓解方式是什么？
病史清单
是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？
采用了哪些治疗措施？治疗效果怎么样？
是否有高血压？多久了？血压控制得如何？
家族中是否有相关病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图（包括常规心电图、24小时动态心电图等）
超声心动图
X线检查
冠状动脉造影检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
强心药：例如地高辛等。
钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓等。
抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷等。
诊断
诊断依据
病史
心肌缺血病史。
急性冠状动脉综合征病史。
既往有血管重建病史。
症状
部分患者为无症状性心肌缺血，无明显临床症状。
心绞痛，胸骨后、心前区部位疼痛，呈绞痛感、压痛感、闷痛感等，可放射至肩部、背部、颈部、下颌部甚至腹部。
胸闷心悸。
活动耐力下降。
疲乏。
周围性水肿。
食欲减退。
体征
望诊，可出现表情焦虑、出汗、呼吸急促、下肢水肿、颈静脉充盈或怒张等。
触诊，可触及肝大、肝颈静脉回流征阳性等。
叩诊，可出现心脏浊音界增大等。
听诊，心脏听诊心率加快，第一心音减弱，可闻及舒张中晚期奔马律，或可闻及心律不齐；两肺底可闻及散在湿啰音
辅助检查
实验室检查
脑利钠肽，检查是心肌病变严重程度，是否存在心衰。
功能及影像学检查
胸部X线检查，观察心胸比例、了解心脏大小，表现为心界扩大或有肺淤血的表现。
超声心动图，观察患者心脏的结构及功能，以及评价负荷状态下的心肌灌注情况。
放射性核素检查，明确心肌是否发生缺血，如发现固定性灌注缺损超过左心室壁的40%，高度提示缺血性心肌病。
鉴别诊断
特发性扩张型心肌病
两者的临床表现相似，均可表现为心衰，心律失常后猝死。
扩张型心肌病多见于青壮年，属原发性心肌疾病，而缺血性心肌病的发病年龄较大，多数有心绞痛后心肌梗死病史。
病毒性心肌炎
两者均可表现为心律失常，重者甚至出现心源性休克及猝死。
病毒性心肌炎多数在发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。
高血压性心脏病
两者均可表现为劳累性呼吸困难，端坐呼吸，合并心功能不全时可出现颈静脉充盈，双下肢水肿。
但高血压性心脏病有长期血压升高及左心功能不全的病史。
治疗
治疗原则：控制危险因素、改善生活方式，对症治疗，制定个性化的治疗方案。
治疗目的：缓解症状，改善心功能，预防及治疗并发症。
一般治疗
由于心肌缺血心绞痛发作时应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
利尿剂
利尿剂长期使用易发生电解质紊乱，特别是低血钾或高血钾均可导致严重后果，应注意监测。
改善心肌缺血药物
β受体拮抗剂
能减慢心率，降低心肌耗氧，改善心肌供血。
硝酸酯类
可以减少心肌需氧和改善心肌灌注。
钙通道阻滞剂
可抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的微循环。
常用的药物有维拉帕米、地尔硫卓等。
抗血小板治疗药物
预防心肌梗死，改善预后。
常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷。
抗凝治疗药物
改善心脏供血，预防心肌梗死，改善预后。
调脂药物
有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率
常用的药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)药物
降低心血管事件发生率，不能耐受ACEI可用ARB替代。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
常用药物为沙库巴曲缬沙坦。
扩张血管，改善血流动力学；降低神经体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。
ARNI的副作用包括低血压、高血钾、肾功能损害、血管神经性水肿等，用药期间注意监测血压、肾功能、血钾，后定期复查，建议终身用药。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
常用药物包括达格列净、恩格列净等。
可以降低射血分数降低的心功能不全患者心血管死亡和住院风险。
维立西呱
主要用于近期心功能不全失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低的症状性慢性心力衰竭成人患者，可以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。
注意困倦、乏力、胃肠道反应等不良反应的发生。
正性肌力药
常用药物包括地高辛、去乙酰毛花苷。
可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，减轻症状，提高运动耐量。
心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、肾功能不全等情况下易发生洋地黄中毒，表现为心律失常、恶心、呕吐、视物模糊、黄绿视等。
介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI)
运用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。
心脏再同步化治疗（CRT)
改善房室、室间、室内收缩同步性，增加心排量，改善症状及预后。
适用于优化药物治疗仍持续存在充血性心力衰竭症状的窦性心律、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、左室射血分数≤35%、完全性左束支传导阻滞患者。
注意事项：植入三腔起搏器的一侧上肢避免举重物或剧烈运动；尽量远离电焊机、高压电线、变电所设备等。
植入型心律转复除颤器（ICD）
预防恶性心律失常所致的心脏性猝死。
适用于左室射血分数≤35%，曾有心脏停搏、心室颤动、血流动力学不稳定的患者。
植入ICD一侧上肢避免举重物或剧烈运动；不要将手机靠近ICD；尽量远离电焊机、高压电线、变电所设备。
左室辅助装置（LVAD）
提供血流动力学支持，辅助心脏泵血功能。
左心辅助装置的植入有感染、出血、血栓形成等并发症的风险，术后需注意相关实验室指标及血流动力学指标方面的管理。
主动脉内球囊反搏（IABP）
是一种用机械性辅助循环装置提高主动脉内舒张压、增加冠状动脉供血和改善心脏功能的方法。
适用于内科治疗无效的充血性心力衰竭患者。
手术治疗
冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术最大的受益者是病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的病人，通过冠状动脉旁路移植恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态。
干细胞治疗
是指直接用分离出来的干细胞或体外纯化、培养和整治后的干细胞，移植到缺血坏死区域，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能。
目前干细胞治疗仍在临床试验研究阶段。
缺血性心肌病怎么办
缺血性心肌病患者可在医生指导下，选择药物如美托洛尔，必要时手术等方式进行治疗。
1.药物治疗：患者可遵医嘱使用β受体拮抗剂，如美托洛尔、比索洛尔等，来减轻症状，或使用钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓等，来改善心肌微循环，心绞痛发作时，患者可使用硝酸酯类药物，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等，来缓解症状。
2.手术治疗：严重者，可在医生建议下，选择心脏移植术、介入术等手术，来进行治疗。
日常生活中，患者应遵医嘱按时按量用药，避免私自停药或更改剂量，以免产生不适。
以上药物均需在医生指导下进行使用，避免盲目用药，以免产生不适。
预后
治愈情况
本病总体预后不良，缺血性心肌病往往会导致严重心衰、恶性心律失常及心肌梗死等严重并发症出现，严重影响患者生活质量。
如果及时接受正规治疗，经过抗心力衰竭、抗心律失常等药物治疗以及手术治疗，防治并发症，避免日常诱发因素，患者的死亡率有所下降，生活质量有所改善。
既往冠心病患者可定期体检，及时正规干预、治疗，防治病情进展为缺血性心肌病。
日常
日常管理
患者接受专业疾病知识教育
患者及家属应积极了解缺血性心肌病有关疾病知识和接受专业医生疾病管理指导。
了解内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、规避诱因、规范的药物服用、合理的随访计划等。
体重管理
日常体重监测，保持合理体重。
前期有利于延缓疾病进程、改善症状，后期能直观地反映体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助医生调整治疗方案。
饮食管理
低盐低脂饮食。
多吃新鲜蔬果，如竹笋、木耳、香蕉、菠萝、橙子等。
蛋白质摄入应以鸡肉、鱼肉、牛肉为主，少吃肥肉、动物内脏等。
不宜过饱食，避免暴饮暴食。
减少糖类摄入，不宜食用辛辣、油腻食物、油炸类食物。
如果合并糖尿病，还需要控制主食的摄入量。
休息与活动
鼓励轻症及病情稳定患者主动运动提高骨骼肌功能，改善活动耐量。
根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下进行有氧运动。
急性期或病情不稳定患者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。
特殊管理
要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。
观察自身病情，平时要严密监测血压、心律等，如有严重胸痛或呼吸困难不适，立即就诊。
病情监测
遵医嘱规律监测血糖、血压、血脂，门诊定期复查，必要时评估并发症情况。
随诊复查
随诊复查的重要性
定期随诊复查对疾病的治疗效果至关重要。
复诊的时间
遵医嘱定期复诊，复查的具体时间应由医生根据患者病情严重程度，以及其他的综合因素来决定。
若在此期间出现症状加重或出现新发症状，及时至急诊就诊。
预防
低盐低脂饮食。
戒烟、戒酒，避免吸入二手烟。
控制血压、血糖、血脂。
加强身体锻炼，控制体重。
适当放松，避免精神紧张。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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