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尿酸性肾病
概述
尿酸性肾病是指各种原因引起的高尿酸血症导致的肾损害
因类型不同表现不同，一般表现为腰痛、肾绞痛、血尿、少尿、无尿等
尿酸性肾病由高尿酸血症引起
以碱化尿液、降低尿酸的药物治疗为主，必要时可行血液透析和碎石治疗
定义
尿酸性肾病是指由于血尿酸产生过多和（或）排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。
尿酸是嘌呤代谢的产物，高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L[1-5]。高尿酸血症可损伤肾脏，或尿酸盐结晶沉积在肾小管和肾间质，引起炎症反应及间质纤维化从而造成肾功能损伤，称为尿酸性肾病[6]。
分型或分类
根据发病机制不同可分为3种类型。
急性尿酸性肾病
多表现为少尿型急性肾损伤，是由于肾小管内大量的尿酸盐结晶沉积导致的急性少尿型肾损伤。
慢性尿酸性肾病
多表现为间质性肾损害，是由于尿酸盐在肾间质中沉积诱发慢性炎症反应和肾间质慢性纤维化。
尿酸性肾结石
主要表现为肾梗阻。尿酸性肾结石在所有类型的肾结石中约占5％～10％。
导致尿酸性肾结石患者出现尿酸沉淀的最重要的致病因素是尿液过酸、持续性酸性尿。
发病情况
尿酸性肾病目前尚没有明确的流行病学统计。
中国成人高尿酸血症的患病率为8.4%～13.3%，中老年男性和绝经后女性为高发人群，近年来年轻化趋势加剧。
高尿酸血症是慢性肾脏病（CKD）新发及促进其进展的的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L(1mg/dl)，肾脏病风险即增加7%～11%，肾功能恶化的风险增加14%。
病因
致病原因
急性尿酸性肾病
由短时间内细胞大量破坏、核酸分解而引起的血尿酸水平急剧增高所致，常见于淋巴瘤、骨髓增殖性疾病或实体癌，可自发发生，但更多见于化疗后。
慢性尿酸性肾病
由于高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积于肾间质，周围包绕巨噬细胞，从而导致炎症反应和肾间质纤维化。
尿酸性肾结石
是由于高尿酸血症导致尿酸在肾实质和尿路中析出、沉淀所致。
高危因素
有摄入过多的高嘌呤食物史。如摄入过多的豆类、动物内脏、啤酒、海鲜等容易引起尿酸升高的食物，容易引发高尿酸血症，易反复发作痛风，有可能导致慢性尿酸性肾病。
有肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病病史的患者。高尿酸血症常合并这些疾病，这些因素可协同引起肾脏损害[1，3，6]。
有尿结石排出史。
有尿酸性肾病家族史。部分慢性尿酸性肾有家族遗传倾向。
症状
主要症状
急性尿酸性肾病
通常发生在化疗的1～2天之内。最常见的临床症状为恶心呕吐、昏睡，甚至抽搐惊厥。
由于输尿管内形成大量的尿酸盐结晶导致梗阻，有时会引起严重的腰痛、腹痛、少尿（24小时尿量＜400ml）甚至无尿（24小时尿量＜100ml）。
慢性尿酸性肾病
通常存在长期的高尿酸血症，常反复发作痛风。表现为反复发作的脚踝关节或脚指、手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛，关节周围有痛风石等。
患者常合并轻中度高血压、血脂升高、血糖升高等，或因肾内或尿路尿酸盐结晶阻塞而并引发感染，出现发热，尿频、尿急、尿痛等症状。
约20％～40％的患者间歇出现少量蛋白尿，一般不超过1g/d，可有镜下血尿。
尿酸性肾结石
常见肾绞痛和血尿，也可无任何症状，部分患者为体检时发现结石。
就医
就医科室
肾内科
急诊科
肿瘤患者放化疗后出现腰痛、腹痛、少尿、甚至无尿，伴有呼吸困难、胸痛、心悸、心慌、抽搐惊厥等症状应立即到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量避免食用含嘌呤较高的食物，如豆类、动物内脏、火锅、啤酒等。
腰痛剧烈者及肿瘤放化疗后的患者应有家属陪同。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否经常有轻微的单侧或双侧腰痛的症状？
是否有剧烈的腰部疼痛的症状？
是否有血尿症状？
化疗后是否有恶心呕吐、昏睡，抽搐惊厥症状？
是否在腰痛、腹痛、少尿、无尿的症状？
是否在少尿的同时伴有咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳大量白色或粉红色泡沫痰、心悸、心慌等表现？
是否有发热、尿频、尿急、尿痛的症状？
病史清单
是否有高尿酸血症史？
是否有痛风史？
是否有摄入过多的高嘌呤食物史？
是否有肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病史？
是否有尿结石排出史？
是否有尿酸性肾病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、尿沉渣测定、尿尿酸测定、血尿酸、肾功能、电解质等。
影像学检查：泌尿系超声检查、X线检查、CT检查。
病理组织学检查：肾穿刺活检。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
碱化尿液的药物：碳酸氢钠、乙酰唑胺等。
抑制尿酸生成的药物：别嘌醇、非布司他等。
促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆、丙磺舒等。
促进尿酸分解的药物-尿酸氧化酶：拉布立酶等。
诊断
诊断依据
病史
临床表现
症状
患者可有腰痛、肾绞痛、腹痛、少尿、无尿、血尿等症状。
体征
伴痛风的患者耳轮、足趾、指、腕、肘、膝等关节处可有结节样的痛风石。
实验室检查
血常规
通过血常规了解患者有无发生血液系统损害及是否并发感染。
尿常规
通过尿常规检查，可以协助诊断。
尿沉渣测定
通过尿沉渣检查可协助诊断。
尿酸性肾结石尿沉渣检查可见尿酸结晶；急性和慢性高尿酸血症肾病尿沉渣无有形成份。若检查见尿酸结晶，有助于尿酸性肾结石的诊断。
尿尿酸测定
尿尿酸测定可反应尿尿酸的排泄量，有助于尿酸性肾结石诊断。
高尿酸尿症者易发生尿酸性肾结石，若出现尿酸排泄量＞700mg/24小时，可协助诊断。
注意尿尿酸测定需留取24小时尿液。
血尿酸
通过血尿酸检查，判断血尿酸水平，可协助诊断。
慢性尿酸性肾病患者通常存在长期的高尿酸血症，男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L；急性尿酸性肾病可表现为血尿酸水平急剧升高，可高于893μmol/L；尿酸性肾结石部分患者血尿酸升高。如检测出血尿酸水平升高，对疾病的诊断有重要意义。
注意血尿酸检查应在清晨空腹状态下抽血送检，在抽血的前3天应避免高嘌呤饮食，如海鲜、动物内脏。并禁止饮酒、避免剧烈运动，如奔跑、负重等。
肾功能
通过肾功能检查可了解患者是否肾损伤及损伤程度。
电解质
主要是检测患者有无电解质紊乱等。
急性尿酸性肾病可见血钾升高、血钙降低和血磷升高；慢性尿酸性肾病患者如果肾功能持续进展，也可出现电解质紊乱。
如出现血钾升高、血钙降低和血磷升高，有助于急慢性尿酸性肾病的病情诊断。
影像学检查
泌尿系超声检查
通过超声检查可协助尿酸性肾结石的诊断。
尿酸性肾结石可显示结石大小和性状，通过超声可明确巨大结石可引起的肾盂、肾盏变形程度和肾盂积水的量。
X线检查
通过X线检查可协助诊断和鉴别诊断。
纯尿酸结石X线片上不显影，可与其他泌尿系结石进行鉴别诊断。
CT检查
通过CT检查可协助诊断和鉴别诊断。
尿酸结石一般密度较低，CT值较其他结石偏低。
病理组织学检查
通过病理组织学检查，可协助慢性尿酸性肾病的诊断。
慢性尿酸性肾病的典型病理表现是在光镜下见到尿酸盐结晶在肾实质沉积。结晶体周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹。若患者检查结果出现上述病理表现，对疾病的诊断有重要参考价值。
病理标本经由肾穿刺活检取得，肾穿刺活检的瞬间需要憋气，肾活检前应进行憋气训练；穿刺术后卧床24小时，无肉眼血尿可下地活动；术后多饮水。
鉴别诊断
急性尿酸性肾病与其他急性肾损伤相鉴别
相似点：有急性肾损伤的临床表现，如肾功能异常、少尿、无尿，血尿酸增高、水电解质紊乱等。
不同点：二者发病原因不同，急性尿酸性肾病多发生于典型的肿瘤放、化疗后，血尿酸可高于893μmol/L。其他急性肾损伤发病原因有很多，如急性血容量减少、急性尿路梗阻、脓毒血症等，但尿酸一般不高于714μmol/L。
慢性尿酸性肾病与慢性肾脏疾病继发的高尿酸血症相鉴别
相似点：有高尿酸血症的临床表现。
尿酸性肾结石与其他泌尿系结石相鉴别
相似点：相似的临床表现，如肾绞痛、血尿等。
不同点：尿酸性肾结石有持续性的、无法解释的酸性尿及新鲜尿中存在尿酸结晶提示尿酸结石，纯尿酸结石在X线不显影，而其他性质的结石可显影，可进行鉴别诊断。
治疗
治疗目的：使急性尿酸性肾病患者降低血尿酸，恢复肾功能；尿酸性肾结石的患者减小或排出已形成的结石，防止新的结石形成；改善慢性尿酸性肾病的临床症状，尽量恢复肾功能，避免发展至终末期肾脏病。
治疗原则：尿酸性肾病患者以降尿酸药物治疗为主。针对不同的患者，还可制定针对性的治疗方案。
一般治疗
改善生活方式是本病的基础治疗，日常应控制嘌呤饮食的摄入，首先应控制饮食嘌呤的摄入，如动物内脏、肉汤等。
心肾功能无异常者应多饮水，维持每日尿量在2～3L之间。
增加运动量，控制体重，避免久坐。
避免饮酒。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
碱化尿液药物
常用药物为碳酸氢钠、乙酰唑胺等。
碱化尿液可以提高尿酸盐在尿液中的溶解度，并接近全部游离态（离子态），从而实现在不改变排尿量的情况下，提高尿酸的排出总量。
补碱过程中应密切监测血电解质、尿pH、血压、心功能及神经系统反应，防止高血压、充血性心力衰竭、高钠血症、加重低钙血症、抽搐和惊厥等并发症。将尿液碱化至pH 6.2-6.5（过度碱化容易形成磷酸钙或碳酸钙结石）。
长期应用碳酸氢钠可引起尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心呕吐、异常疲倦虚弱等不良反应；孕妇、哺乳期妇女慎用。
乙酰唑胺常见不良反应为四肢麻木、刺痛感、疲劳、体重减轻、困倦、抑郁、嗜睡、性欲减低、金属样味觉、恶心、食欲不振、消化不良、腹泻等。肝、肾功能不全致低钠血症、低钾血症、高氯性酸中毒及肝昏迷者禁用；糖尿病、酸中毒、肝肾功能不全者慎用。
抑制尿酸生成的药物
常用的抑制尿酸生成的药物有别嘌醇、非布司他。
该类药物是慢性尿酸性肾病的首选药物，也适用于急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。通过抑制尿酸合成，降低血尿酸浓度。
别嘌醇经肾脏排泄，肾功能不全患者应根据肾小球滤过率调整用量。用药过程中应高度警惕该药物的副作用（腹泻、腹痛、白细胞减少、血小板减少、骨髓抑制等），包括致死性的超敏综合征；因有致畸作用，故禁用于妊娠或哺乳期妇女。
促进尿酸排泄的药物
常用的促进尿酸排泄的药物有苯溴马隆和丙磺舒，可抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。
促进尿酸排泄药物类药物可使肾组织尿酸结晶析出增多而加重肾损害，故适用于肾功能基本正常且无肾结石者的高尿酸血症患者。肌酐清除率＜30ml/min或有肾结石者不宜使用。
苯溴马隆常见不良反应为恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等；服用过程中应大量饮水，使每日尿量达2L以上，同时应用碳酸氢钠或乙酰唑胺碱化尿液；孕妇哺乳期妇女禁用；苯溴马隆不能在痛风急性发作期服用。
丙磺舒常见不良反应为过敏反应、舌炎、胃炎、恶心、呕吐、肠炎、腹泻及轻度腹泻等。尿酸性肾结石、痛风急性发作、活动性消化道溃疡患者禁用。
促进尿酸分解的药物-尿酸氧化酶
常用药物有拉布立酶。可催化尿酸分解成易被肾脏排泄的尿囊素，具有强大的降尿酸作用，在肿瘤溶解综合征危险性较高的患者，拉布立酶为一线治疗药物。
尿酸氧化酶快速降尿酸易诱发痛风，可在用药早期同时使用肾上腺皮质激素，如泼尼松。
拉布立酶应避免用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症者。其容易发生严重过敏反应，用药中应注意观察，过敏体质者慎用。
其他治疗
急性尿酸性肾病药物使用效果不佳或无效时，严重者可采用血液透析以尽快清除尿酸。透析可适当清除血清尿酸。有研究表明，血透患者平均尿酸低于442μmol/L（5mg/dL），透析后平均血尿酸低于88.4μmol/L（1mg/dL），提示开始血透导致痛风石清除[10]。
尿酸性肾结石可采用体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术进行治疗，疗效与结石成分、结构和位置有关。
预后
治愈情况
急性尿酸性肾病如果不进行治疗可引起急性肾衰竭，严重者可导致死亡。若经过积极治疗，急性尿酸性肾病预后较好，大部分可治愈。
慢性尿酸性肾病如果不治疗可进展至终末期肾脏病，最终发展至尿毒症而死亡。若经过积极治疗，慢性尿酸性肾病可缓解病情，延缓肾脏损害的发展。
尿酸性肾结石如果不治疗，结石较大时可引起肾积水、肾功能衰竭等，最终导致死亡。通过积极防治可将结石排出体外而治愈，但要进行积极的预防措施，避免结石再次形成。
危害性
急性尿酸性肾病可伴有肺水肿、心律失常和癫痫发作，病情危及，需要血液透析等情况，可增加患者的心理压力和恐惧感。
慢性尿酸性肾病患者病情迁延，伴有痛风反复发作，影响患者的生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
尿酸性肾病患者应注意饮食控制，避免高嘌呤饮食和长期高果糖饮食。高嘌呤类食物包括部分豆类及蔬菜（黄豆、扁豆、紫菜、香菇）；动物内脏（鲢鱼、白鲳鱼、鱼皮、鱼干、沙丁鱼、凤尾鱼、贝壳类、虾类等）；各种浓荤汤汁（火锅汤、肉汤、鱼汤等）。
慢性尿酸性肾病患者应控制总热量，蛋白总量限制在1.0g/kg体重之内。
心、肾功能正常者应多饮水，使每日尿量保持在2～3L之间。
乙醇可抑制尿酸排泄，导致血尿酸升高，故应避免饮酒。
运动管理
尿酸性结石的患者如无其他禁忌应加强运动，如跑、跳、蹦等运动，利于结石的排出。
伴有痛风的患者如有关节损伤，应减少负重运动和避免关节损伤的运动。
其他患者可选择适合的运动方式，控制体重，以不感觉疲劳为度。
心理支持
日常保持乐观情绪，积极面对病情，树立战胜疾病的信心，尽量避免压抑、焦虑的心理状态。
家人应多关心患者，增加沟通和交流，积极疏导患者不良情绪。
病情监测
急性尿酸性肾病患者应注意观察尿量的多少，腰痛和关节红肿、疼痛是否好转，以评估疗效。
尿酸性结石的患者应注意观察排尿时有无结石排出，腰痛、血尿症状是否缓解，以评估疗效。
随诊复查
定期随诊可了解病情恢复情况，出现异常情况可以及时处理。
如果病情稳定，建议患者每3～6个月复查相关指标。若出现病情变化应及时随诊。
复查时可能需要做血常规、尿常规、尿沉渣测定、尿尿酸测定、血尿酸、肾功能、电解质等、泌尿系超声、影像学等检查项目。
预防
高尿酸肾病一般无法完全有效预防，但通过以下方式有助于降低发病风险。
肿瘤患者放化疗前适当补液或饮水，强化补充血容量，使尿量达到120～150ml/h，以利磷酸盐和尿酸排泄。
体检发现血尿酸增高的人群应就医咨询医生是否需要治疗，定期监测血尿酸浓度及尿常规、肾功能检查，发现异常及时处理。
有痛风的患者应积极进行治疗，并定期监测尿常规和肾功能。
有尿结石排出史、尿酸性肾病家族史、肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病史的人群应定期体检，发现异常时及时就诊。
注意日常应限制高嘌呤食物摄入。保持足够的水分摄入，使每日尿量保持在2～3L之间。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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病因
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预后
日常
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