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脑卒中后遗症
概述
脑卒中半年后神经功能损害未完全恢复而遗留的一系列症状
主要表现为肢体无力、感觉减退、言语不利、吞咽困难等
多因脑卒中初始病变严重导致损伤的神经功能未能完全恢复
以康复治疗为主,配合基础病治疗
定义
脑卒中后遗症是指因脑梗死、脑出血等疾病造成的神经功能障碍,经过恢复期后仍遗留的神经功能障碍。
神经功能障碍可同时涉及运动、感觉、认知、言语、吞咽等多个方面。
脑卒中后遗症的判定时间多限定为发病6个月。
发病情况
我国每年新发脑卒中人数约240万,死亡人数约110万。
脑卒中平均发病年龄为63岁,男性比女性更易发病。
我国脑卒中后遗症发病率尚无确切数据,但脑卒中患者发病1年内的致残率为17.6%。
病因
致病原因
脑卒中后遗症是由于脑部动脉、静脉或毛细血管堵塞或破裂,引起脑局部供血中断或出血,造成脑组织损伤。
由于初始病变较为严重、患者基础情况以及救治等方面的原因,未能完全挽回损伤的神经功能,在恢复期后残留了一系列神经功能障碍。
出血性脑卒中
主要类型:脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下及硬膜外出血。
常见病因:高血压引起,也可由淀粉样变、血管发育畸形、血液疾病(如白血病、血友病镰状细胞贫血)、颅内肿瘤血管炎、感染等。
缺血性脑卒中
主要类型:短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑动脉盗血综合征以及慢性脑缺血。
常见病因:动脉粥样硬化形成、小动脉玻璃样变、脑血管内血栓形成、血栓或栓子脱落、血管炎、纤维素样坏死等。
发病机制
脑卒中可引起发病区域脑组织不同程度的损伤,经治疗如果损伤无法恢复,可造成相应的功能障碍,即脑卒中后遗症。根据病变部位不同,可以分为以下几种。
基底核损伤
基底核的主要功能为控制自主运动、整合调节细致的意识活动和运动反应,参与记忆、情感和奖励学习等高级认知功能。
基底核损伤可导致多种运动和认知障碍
脑叶损伤
脑叶可分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶,各叶的主要功能不同,受损后的表现也不同。
额叶:主要与运动、语言、精神活动等有关。额叶损伤可造成随意运动、语言表达、执行功能及精神活动等方面的障碍。
顶叶:主要与感觉功能有关。顶叶损伤可造成对侧肢体感觉减退或缺失、肢体运用和空间认识障碍。
枕叶:主要与视觉功能有关。枕叶损伤可造成视力障碍。
颞叶:主要与听觉、语言理解和记忆等功能有关。颞叶损伤可造成听力障碍、语言障碍、记忆障碍等。
岛叶:与内脏感觉和运动有关。岛叶损伤可造成内脏运动功能紊乱。
丘脑损伤
丘脑是辨认感觉类型、定位、对感觉刺激做出情感反应及保持觉醒的一个重要神经结构。
也是全身感觉信息(除视觉、听觉外)向大脑皮质传递的最后中继站。
丘脑卒中可造成感觉障碍、情感障碍、精神障碍等。
脑桥损伤
脑桥是指位于小脑下方、延髓和中脑之间的部分。
脑桥的神经纤维通到小脑皮质,将神经冲动自小脑一侧半球传至另一侧半球,使之发挥协调身体两侧肌肉活动的功能,对人的睡眠有调节和控制作用。
脑桥处存在多组脑神经核如三叉神经、展神经、面神经及前庭蜗神经。
脑桥损伤可造成肢体运动功能障碍、感觉障碍、眼动障碍、共济失调、瞳孔改变、呼吸障碍,甚至意识障碍等。
小脑卒中
小脑的主要功能为维持身体平衡、肌张力及协调运动。
小脑损伤可造成运动、吞咽、构音障碍
高危因素
以下情况容易引起脑卒中后遗症。
损伤范围大,累及脑部多个功能区或关键功能区。
脑卒中后救治不及时或治疗措施不当。
高龄者脑卒中后功能恢复较差。
脑卒中相关诱发因素控制不良,如抽烟、饮酒、过食油腻等。
因淀粉样变、血管畸形、血液病等原因发病者,复发率高,反复发病会增加脑卒中后遗症发生的概率。
症状
主要症状
运动障碍
偏瘫:脑卒中后遗症中最常见的表现,主要包括一侧面部及肢体力量减弱、活动不便,如口角歪斜、不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳,也可出现一侧肢体完全瘫痪,不能活动。
肌张力变化:常伴有肌肉痉挛,表现为主动或者被动屈伸关节时感到阻力高于正常。少数情况下也会出现肌肉异常松弛,关节活动阻力小于正常。
共济失调:指协调运动能力下降,无法完成精细动作的协调、平衡能力的掌握等,最常见的表现是步态不稳、动作笨拙。
认知障碍
记忆力下降、注意力不集中、学习新知识和掌握新技能的能力下降,无法计算,甚至痴呆。
社会活动能力减退,包括人格改变、社交能力下降及认知能力和技巧的改变,无法正常融入社会。
言语障碍
失语症:主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。
运动性失语:能听懂别人说的话,但是不能表达自己的意思。
感觉性失语:没有语言表达障碍,但对语言的理解有障碍,表现为不仅听不懂别人说的话,也不知道自己在说什么。
命名性失语:表现为看到一件物品时能说出它的用途,但却叫不出名称。
构音、吞咽障碍
发声困难、吐词不清等。
进食困难、饮水时呛咳,严重者甚至无法进食。
感觉障碍
出现肢体偏身感觉障碍,如麻木、疼痛等。
情感障碍
情绪多变、焦虑、抑郁、激动、易怒等。
对待人事淡漠等。
出现幻想、幻听等幻觉。
视力障碍
出现视力下降、视物模糊等症状。
出现双眼视野各缺失一半的偏盲症状。
其他
可出现癫痫、头痛、眩晕、恶心、失眠、多梦、多汗、心悸、大小便失禁等。
并发症
压疮
保持同一体位时间过长,局部皮肤长时间受压,血液循环障碍导致皮肤组织缺血坏死。
可见受压皮肤的红、肿、热、麻木、疼痛等,严重者可有溃疡,甚至继发感染。
下肢深静脉血栓形成
长期卧床或下肢下垂时间过长所致。
可见患肢肿胀、局部皮温稍高,严重者可有肢体远端坏死。血栓脱落可引起肺栓塞,出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咳血等,危及生命。
肺炎
以发热、咳嗽、咳痰等表现为主。
肩部问题
包括肩手综合征、肩关节半脱位和肩部软组织损伤(如肩袖损伤滑囊炎腱鞘炎)。
表现为肩痛、手肿痛、肩部肌肉萎缩可触及明显凹陷以及肩部运动障碍等。
其他
运动障碍使活动减少,可造成肌肉萎缩、关节粘连。
吞咽障碍可影响进食,造成营养不良。
运动和吞咽障碍致骨质疏松症。
就医
就医科室
康复科
患者病情稳定时可于康复科就诊,进行相关康复训练及治疗。
神经内科
若突发原有肢体无力、感觉减退等症状加重或有新发症状出现,需考虑脑卒中复发,建议及时到神经内科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前脑卒中诊治的相关信息,以便给医生更多参考。
特别提示:建议家属陪同就医,以防患者摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状持续多久了?
是否有肢体运动障碍、说话不清、记忆力减退等症状?
是否有进食困难、饮水时呛咳等症状?
是否有视力下降、视物模糊等症状?
近期情绪怎么样?有过激动、发怒吗?
病史清单
发生脑卒中多久了?
是否患有其他颅内疾病?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:头颅CT、头颅磁共振成像。
实验室检查:血常规、血生化。
其他检查:认知功能检查、吞咽功能检查、语言功能评估、心理状态评估。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗血小板聚集药物:阿司匹林、氯吡格雷、双密达莫。
降脂药物:阿托伐他汀、辛伐他汀
其他:替扎尼定、巴氯芬、尼莫地平丹曲林
诊断
诊断依据
根据病史和临床表现很容易确诊,不过还需进一步检查,以确定病变程度或排除其他病变。
病史
脑卒中病史。
临床表现
有偏瘫、走路不稳、语言障碍、吞咽困难、记忆力下降、人格改变、视力障碍等症状。
神经系统专科检查
以下检查可以让医生更充分的了解病情,更有针对性的制定康复治疗方案。
肌肉力量检查:通过患者抬手、坐起、站立、行走等动作,判断肌肉情况。
皮肤感觉检查:用棉签在患者皮肤上滑动,或用钝针轻扎皮肤,根据患者反馈的情况,评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查:通过观察患者喝水有无呛咳来评估吞咽功能。
认知功能检查:可通过常识问答、计算、图片辨认等评估智力水平。
语言功能评估:通过让患者复述完整句子,或主动说出完整句子,或阅读等,评估语言障碍情况。
实验室检查
血常规
目的:了解血细胞(红细胞、白细胞、血小板)、血红蛋白等的变化情况。
意义:可以明确是否存在病原体感染、贫血等。
注意事项:无需空腹。
血生化检查
目的:了解电解质(钠、钾、钙等)、肝功能(丙氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶等)、肾功能(肌酐、尿素氮等)、血糖、血脂(甘油三酯、胆固醇等)等的变化情况。
意义:可以明确电解质水平、肝肾功能、血糖水平、血脂水平是否正常,整体了解机体状况。
注意事项:检查前需空腹。
凝血功能检查
目的:了解凝血酶时间凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等的变化情况。
意义:明确凝血功能是否存在异常,以评估损伤风险。
注意事项:无需空腹。
影像学检查
头颅CT
目的:了解脑实质的病变情况。
意义:可明确脑组织损伤情况、是否有新发出血。
注意事项:检查前摘去身上的金属物品,如项链、耳环等。
头颅MRI
目的:了解脑实质的病变情况。
意义:可明确脑组织病变的严重程度,以及病变所处时期,从而评估恢复情况。
注意事项
需提前去除身上的金属或磁性物品。
体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。
鉴别诊断
脑卒中后遗症病史、临床表现较为明确,一般无需进行病因鉴别。
对于功能障碍的原因需要与废用综合征、误用综合征进行鉴别。
废用综合征
废用综合征是由于长期卧床,运动量减少,导致肌肉力量下降、肌肉萎缩、心肺功能下降等表现,可发生于任何人群。
脑卒中发病后如未及时规范康复治疗,常出现废用综合征,造成功能障碍重于实际的表现。
误用综合征
误用综合征是指因错误的康复训练造成人为损伤,使原有的症状加重或出现新损害。常见类型包括运动模式错误、肌肉痉挛加重、关节肌肉损伤、疼痛、骨化性肌炎等。
脑卒中发病后如未及时规范康复治疗,常出现误用综合征,造成人为损伤与实际功能障碍相混淆。
治疗
治疗目的:纠正脑卒中病因或危险因素,防止复发;通过康复锻炼和日常自理能力训练,达到最大限度生活自理。
病因治疗
脑卒中后遗症期需在医生指导下坚持用药,需做好二级预防,预防复发。
出血性脑卒中
控制高血压:常用硝苯地平卡托普利氯沙坦等降压药。
积极治疗血液病,如白血病、再生障碍性贫血血小板减少性紫癜红细胞增多症等。
缺血性脑卒中
抗血小板凝聚:常用阿司匹林、氯吡格雷、双密达莫等药物。
降脂药物:如阿托伐他汀、辛伐他汀等。
降糖药物:存在糖尿病时可使用二甲双胍、阿卡波糖胰岛素等控制血糖。
对于复发风险较高的脑动脉粥样硬化颈动脉狭窄,可通过血管成形术苏、支架植入术、颈动脉内膜剥脱术等手术降低复发。
康复治疗
康复目的:改善功能障碍,包括运动、感觉、认知、心理、言语、吞咽等全方面功能。提高日常生活能力、自理能力,减少并发症。
运动障碍
肢体功能锻炼
被动锻炼:在治疗师帮助下活动上、下肢,可预防肌肉萎缩,维持关节活动度,防止关节粘连。
主动锻炼:进行主动翻身训练、座位训练、起床训练、站立训练、步行训练等。
生活训练:通过训练和辅助偏瘫侧肢体完成日常生活活动。逐渐恢复独立吃饭、穿衣、洗漱、如厕等活动。
锻炼时一定要注意安全、劳逸适度,以无疼痛、可耐受为准,不要过度劳累,否则易致病情加重或复发。
防治肢体痉挛
通过保持正确的摆放姿势,被动伸展、分指板固定等方式缓解肌肉痉挛
口服药物:常用药物有替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。
肉毒毒素注射治疗:可用于选择性治疗局部痉挛。
其他
抗阻训练、肌电生物反馈疗法、功能电刺激治疗等有助于运动功能的恢复。
矫形器具有稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重等功能,也可用于辅助肢体锻炼,减轻肢体畸形和运动障碍
感觉障碍
触觉(浅感觉)和肌肉运动感觉(深感觉)可通过特定感觉训练而得以改善。
浅感觉障碍训练
以对皮肤施加触觉刺激为主,如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等。
深感觉障碍训练
须将感觉训练与运动训练结合起来,如在训练中对关节进行挤压、负重,充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。
认知障碍
记忆训练
通过损害较轻或正常的功能代替损伤的功能,从而达到改善或补偿记忆障碍的目的,包括复述、首词记忆等。
借助特定物品,将记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低,可辅助使用笔记本、时间表、计算机、报时手表、定时器、闹钟等。
调整环境,减轻记忆负荷,如房间要整洁、家具杂物不宜过多、用醒目的标志等。
计算力训练:包括数字概念、算术法则、心算、估算等训练,如数字卡片、加减法计算等。
思维训练:通过简单的分析、判断、推理训练,如问答、拼图等,训练患者的思维活动。
知觉障碍训练:空间关系综合征基本技能训练与功能训练相结合的方法训练,如图形-背景区分障碍训练方法、地方位置辨别困难训练方法等。
心理障碍
患者突然丧失肢体活动能力及语言能力等,且病程较长,容易产生持续情感低落、兴趣减退等,严重者甚至发生焦虑、抑郁等情绪变化,喜怒无常,甚至人格改变。
家属要关心尊重患者,耐心照护,帮助其重新树立信心,不能有嫌弃情绪。
对焦虑、抑郁等明显的患者,可使用抗焦虑抑郁药,如西酞普兰、帕罗西汀等。
言语障碍
失语症
需要从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应,从而改善语言能力。
构音障碍
训练患者的肌肉松弛水平、发声水平和构音器官的运动等。
可使用生物反馈、扩音器、颚托等辅助训练。
对严重构音障碍者,可用增强和代偿性交流系统,如交流器等,提高和改善交流能力。
吞咽障碍
代偿性方法
包括保持口腔卫生、改变进食姿势、调整食物性状等,可以在短时间内帮助患者克服吞咽障碍
治疗性方法
主要是通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程,改善运动及感觉,包括温度刺激、触觉刺激、吞咽手法等方法。
排泄障碍
尿便失禁
可通过盆底肌训练改善。
便秘
可通过保证水的摄入,适当食用芹菜、红薯等高纤维素食物缓解。
严重者可在医生指导下使用大便软化剂、缓泻剂等。
心肺功能障碍
下肢肌力好者,可以进行平板训练、水疗等训练。
伴有呼吸睡眠暂停者,可以使用持续气道正压通气。
继发障碍
补充钙剂,如碳酸钙等,预防骨质疏松。
早期被动运动、抗凝治疗、穿着弹力袜等,防治深静脉血栓形成
中医治疗
按摩治疗
可以缓解疲劳,减轻肌张力,改善肢体痉挛。
针灸治疗
可以促进偏瘫者肢体功能恢复,改善吞咽障碍等。
其他治疗
使用胞磷胆碱等药物,以促进脑细胞代谢。
使用多奈哌齐卡巴拉汀、石杉碱甲等改善认知功能障碍。
可使用甲钴胺、维生素B1、鼠神经营养因子等,以营养神经,帮助神经恢复。
可进行高压氧疗,以改善脑细胞功能,促进运动、认知、语言等功能恢复。
预后
治愈情况
脑卒中致残率高,我国脑卒中患者1年累计致残率为17.6%。
脑卒中后遗症的治愈情况与脑卒中病情严重程度、治疗是否及时等有关。
神经细胞受损程度
当损伤量较小、神经细胞受损较小时,部分后遗症可随时间推移而明显改善。
神经细胞大量死亡所造成的后遗症难以恢复。
治疗时间
在病情稳定后及时、坚持进行康复治疗,有助于改善后遗症。
如果延误治疗,超过半年甚至一年后,恢复速度以及康复可能性则逐渐降低。
危害性
影响正常生活:难以独立穿衣、吃饭、如厕,严重者卧床,生活不能自理。
运动障碍:不能翻身、坐起、站立、行走,造成活动不便。
沟通障碍:失语会导致无法理解他人言语或不能自我表达等。
认知、精神障碍:引起记忆力下降、痴呆、人格改变、抑郁等。
可出现癫痫、压疮肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。
日常
日常管理
饮食管理
不能正常进食,需要鼻饲管喂养者
给予流质、半流质饮食,如鸡蛋羹、稀粥、肉泥、蔬果汁等。
同时可适当添加蛋白粉,以增强免疫力。
也可选择专用的营养液喂养。
可以正常进食者
饮食以清淡、易消化为主,可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入,如牛奶、瘦肉等。
适当食用猕猴桃、草莓等质地较软、富含维生素的果蔬,以保证营养均衡。
适当食用芹菜、小白菜等富含纤维素的食物,以预防便秘。
每日食盐摄入量控制在5克以下为宜,以免增加血容量和心脏负担,使血压升高。
戒酒。
生活习惯
规律生活,注意休息,避免劳累。
保持情绪稳定,避免情绪激动。
避免用力咳嗽、排便、活动,防止脑卒中复发。
放松心情,积极配合康复治疗,以最大限度的改善症状。
戒烟。
日常康复训练
患者及家属要认真学习家庭训练方案,出院后坚持训练。
家庭训练以恢复日常生活能力为主要目的,需长期坚持。
家属应积极、耐心的帮助患者进行肢体及语言锻炼,同时做好防护,避免坠床、跌倒等意外伤害。
肢体锻炼方式包括翻身、坐起、站立、步行、握力等。
家庭护理
口腔护理:协助患者漱口、刷牙等,以保证口腔卫生,增进食欲。
皮肤护理:定期洗澡,卧床患者每2~3小时翻身一次,保持被褥清洁、干燥。
大小便护理:对于大小便失禁的患者,可在床上垫塑料中单,也可用成人尿不湿,但要注意及时更换,并清洗会阴部位。
维持适宜环境:每天清扫房间并消毒,定时通风,保持温湿度适宜(室温18~22℃,湿度50%~70%)。
随诊复查
遵医嘱定期复查,一般1~3个月需要复查一次,以便调整治疗方案。
复诊检查项目一般包括头颅CT/MRI,血糖、血脂、同型半胱氨酸等检查。
发现血压异常波动、头痛、头晕、晕厥,原有症状加重,要及时就医。
预防
预防脑卒中后遗症的重点在于积极治疗并预防脑卒中复发,主要有以下几个方面。
积极治疗脑卒中
出现偏侧肢体麻木、无力、头痛、呕吐等症状时,立刻就医,积极配合医生完成治疗、康复内容。
预防脑卒中复发
积极控制基础病
积极治疗基础病,血压控制在140/90mmHg以下(合并糖尿病者控制在130/80mmHg以下);低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下;空腹血糖低于6.1mmol/L,糖化血红蛋白小于7%。
根据医生要求使用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。
养成好习惯
不抽烟、不饮酒。
按照医生建议的方案坚持完成康复及运动训练。
将体重控制在标准范围内,BMI<23kg/㎡。
规律作息,睡眠时间至少7小时,保持心态乐观。
健康饮食
每天饮食种类均衡多样,食盐摄入量小于6克,每天食用水果、蔬菜各400克。
保证优质蛋白质,如鸡蛋、鱼 、牛奶等的补充。
减少脂肪尤其是反式脂肪酸的摄入,如人造奶油、油炸食品、植脂末。
少吃糖,额外添加或补充的糖<25克/天。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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