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泌尿系统结石
概述
发生在肾、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统内的结石
典型表现为上腹或腰部剧烈疼痛,尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿中断
病因复杂,可能是多种因素共同作用的结果
采取药物排石、体外冲击波碎石、碎石取石手术等方法治疗
定义
泌尿系统结石是多种因素相互作用引起的泌尿系任何部位的结石病。
包括肾结石、输尿管结石膀胱结石和尿道结石。
分类
按结石在泌尿系统中的位置分类
上尿路结石
指肾结石和输尿管结石。
下尿路结石
指膀胱结石和尿道结石。
按结石能否在X线下显示分类
X线阳性结石
在腹部X线尿路平片(KUB)能显示的结石。
X线阴性结石
在腹部X线尿路平片(KUB)不能显示的结石。
按结石的发病原因分类
代谢性结石
由机体代谢异常(如草酸代谢异常、钙代谢异常、尿酸代谢异常、胱氨酸代谢异常、枸橼酸代谢异常)导致的泌尿系统结石。
感染性结石
由细菌感染导致的泌尿系统结石。
药物性结石
有些药物在尿液中浓度高却溶解度较低,容易产生尿路结石;或者诱发结石形成的药物导致的泌尿系统结石。
发病情况
泌尿系统结石是泌尿外科患者住院最常见的原因。
发病有明显的地区差异。我国是世界上三大结石高发区之一,发病率为1%~5%。地区间差异较大,南方地区发病率较高,可达5%~10%。
我国每年每10万人中年新发病为150~200人。
欧美国家泌尿系统结石发病率为1%~20%,欧洲每年每10万人中年新发病为100~400人。
患病率男性高于女性,下尿路结石男性明显多于女性。
多见于25~40岁人群。
病因
致病原因
病因复杂,一般认为是多因素综合作用的结果,如代谢异常,尿路的梗阻、感染、异物,药物因素是结石形成的常见病因。
代谢异常
形成尿结石的物质(钙、草酸、尿酸或胱氨酸排出)增多
长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加。
痛风病人尿酸排出增多。
机体吸收或产生的草酸增加引起高草酸尿症。
家族性胱氨酸尿症病人胱氨酸排出量增加。
尿液pH改变
尿液呈碱性或酸性超出正常范围,都有可能形成结石。
在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀,在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。
尿液中抑制晶体形成的物质减少
如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等减少,可导致结石的生成。
尿量减少
喝水少,出汗多,尿量减少,会使盐类和有机物质的浓度增高,导致结石形成。
局部因素
尿路梗阻、感染、尿路存在异物都是引发结石形成的主要局部因素。三者互相关联,梗阻可以导致感染与结石形成,而结石本身也属于尿路异物,可引起梗阻与感染的程度加重。
尿路梗阻
机械性梗阻:常见于肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱出口梗阻、肾输尿管畸形、输尿管口膨出及马蹄肾等。
动力性梗阻:常见于神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管,引起尿液滞留,导致结石形成。
尿路感染
尿路感染,尤其是某些细菌能将尿素分解为氨,使尿液变为碱性,有利于磷酸盐、碳酸盐沉积而形成结石。
变形杆菌是最常见的致病菌之一,可形成磷酸铵镁、碳酸磷灰石。
尿路异物
人为经尿道塞入膀胱的发卡、木条等,作为核心诱发尿液中的成石物质沉淀。
尿路中存留异物缝线、长期留置导尿管或造瘘管等,属于医源性异物,也可引发尿路结石。
药物因素
在尿液的浓度高而溶解度比较低,本身就是结石成分的药物:氨苯蝶啶茚地那韦硅酸镁和磺胺类药物等。
代谢过程中可诱发结石形成的药物:乙酰唑胺、Vit D、Vit C和糖皮质激素等。
高危因素
具有以下情况者泌尿系结石的患病风险较高。
饮食中动物蛋白与精制糖多、膳食纤维摄入少者。
长期服用氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁、磺胺药、糖皮质激素者。
地处炎热地区,出汗多,喝水较少者。
长期卧床、日常活动较少者。
有尿路感染或其他泌尿系统疾病者。
发病机制
泌尿系统结石的形成机制尚未完全清楚。主要学说有:肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物、异质促进成核学说。
症状
泌尿系统结石在早期可无明显症状,一般在X线检查时发现。
上尿路结石主要特点为疼痛和血尿。而下尿路结石主要表现为排尿中断、排尿困难
主要症状
疼痛
肾结石:可引起腰腹部绞痛或钝痛
输尿管结石:典型症状为腰部或上腹部阵发性疼痛,剧烈难忍,放射至同侧腹股沟、睪丸、阴唇。
膀胱结石:排尿突然中断,同时,疼痛可放射至远端尿道及阴茎头部。搓拉阴茎、跑跳或改变排尿姿势后疼痛可能缓解。
血尿
多见于肾、输尿管结石,甚至是其唯一表现。也可见于结石并发尿路感染。
多数是镜下血尿,少数人可见肉眼血尿。
血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。
膀胱刺激征症状
表现为尿频、尿急、尿痛。
多发生于结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石。
排尿中断、排尿困难
膀胱结石
典型表现为排尿突然中断,疼痛可放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。
常用手搓拉阴茎、跑跳或改变排尿姿势后疼痛缓解,能继续排尿。
尿道结石
典型症状为排尿困难,点滴状排尿,同时有尿痛。
严重者可发生急性尿潴留(无法排尿)及会阴部剧痛。
并发症
局部机械性损伤
结石与肾盂输尿管等发生摩擦,引起尿路上皮损伤,影响到小血管可引起不同程度的血尿。
如结石存在管壁时间较久,可有肉芽组织生长,继发纤维组织增生。
尿路梗阻
结石导致不完全梗阻或完全性梗阻,引起肾功能损伤,导致无尿,出现尿毒症。
尿路感染
结石作为异物可引起细菌侵入和繁殖,诱发感染。
严重者可引起高热感染性休克等。
息肉和肿瘤
结石长期嵌顿于输尿管,对局部黏膜产生损害和慢性炎症刺激,形成息肉
还可以发生鳞状上皮化生,最终形成鳞状细胞癌
就医
就医科室
泌尿外科
出现腰腹部阵发性剧烈疼痛,或排尿中断,伴有血尿,建议及时就医。
急诊科
腰腹部疼痛剧烈难忍,或无法排尿,可到急诊科就诊或拨打120。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现腰腹痛时,不要自行使用镇痛药,应尽快到医院就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
疼痛部位在哪里?疼痛的程度怎么样?
疼痛持续多长时间?疼痛前是否有剧烈运动?
排尿时是否出现血尿、排尿中断或困难及膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)?
是否出现尿量减少或无尿?
是否有发热及全身不适?
病史清单
是否发生过胱氨酸尿症、高草酸尿症、甲状旁腺功能亢进、痛风等疾病?
是否发生过尿路感染或尿路梗阻
是否进行过泌尿系统手术?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
常规检查:血、尿常规检查
专科检查:超声、X线、静脉尿路造影、逆行或经皮肾穿刺造影、平扫CT、增强CT、磁共振水成像、放射性核素肾显像、内镜检查
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
乙酰唑胺、Vit D、Vit C、糖皮质激素
诊断
诊断依据
病史
有结石病史或家族史。
有泌尿生殖系统解剖异常或疾病史。
有代谢异常疾病史(如甲状旁腺功能亢进等)和特殊药物服用史(如氨苯蝶啶茚地那韦等)。
临床表现
出现上腹部或腰部阵发性疼痛,疼痛剧烈难忍。
出现血尿,血尿量可多可少。
发生尿频、尿急、尿痛,或排尿突然中断,出现可放射至远端尿道及阴茎头部的疼痛。
实验室检查
血液检查
血常规:白细胞数升高,提示可能存在感染。
血生化检查:血尿酸、肌酐、钙、镁、磷等检查可判断潜在结石病因。
尿常规检查
尿常规检查可辅助诊断结石,分析结石的病因及复发风险。
检测尿液pH可推测结石成分,pH持续低于6.0提示尿酸结石,pH持续高于7.2提示磷酸铵镁结石。
结石分析
可确定结石性质,便于制订结石预防措施和选用合适的溶石疗法。
影像学检查
超声检查
属于无创检查,是影像学检查的首选方法。
优点:发现尿路平片不能显示的小结石和X线阴性结石,以及结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩。
适应证:孕妇、老人、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏者在内的所有病人。
尿路X线平片
能发现90%以上的X线阳性结石。
缺点:结石过小或钙化程度不高,纯尿酸结石及胱氨酸结石则无法显示。
禁忌证:处于妊娠期、哺乳期的患者及部分患儿。
静脉尿路造影(IVU)
优点:可以对结石所致的肾结构和功能改变进行评价,并检查有无引起结石的尿路异常等。
若有充盈缺损,则提示有X线阴性结石或合并息肉、尿路肿瘤等可能。
逆行或经皮肾穿刺造影
属于有创检查,一般不作为初始诊断手段。
适用于:在其他方法无法确定结石的部位,或结石以下尿路系统病情不明时。
平扫CT
可以发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。
增强CT
有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块以及是否发生畸形等。
能够显示肾积水的程度和肾实质的厚度,用于评估肾功能改变情况。
磁共振水成像(MRU)
能够了解结石梗阻后肾输尿管积水情况。
优点:不需要造影剂,可获得与静脉尿路造影相似的影像。
适应证:儿童、孕妇、对造影剂过敏及肾功能损害等患者。
放射性核素肾显像
主要用于确定分侧肾功能,评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能的恢复情况。
缺点:不能直接显示泌尿系统结石。
对手术方案的选择及手术疗效的评价具有一定价值。
内镜检查
包括经皮肾镜、输尿管硬镜、输尿管软镜和膀胱镜检查。
适用于:在尿路平片未显示结石、静脉尿路造影有充盈缺损但不能确诊时。
鉴别诊断
泌尿系统结石最主要的症状是腹部疼痛及尿痛,需要与以下疾病鉴别。
急性阑尾炎
相似点:腹部疼痛。
不同点:上尿路结石一般是腰腹部疼痛,急性阑尾炎是转移性右下腹疼痛,且一般极少出现血尿。超声检查及X线检查易鉴别。
异位妊娠
相似点:腹部疼痛。
不同点:异位妊娠一般是一侧下腹部疼痛,且伴有阴道出血、肛门坠胀感,出血增多可导致全腹痛,并可能有休克表现。
卵巢囊肿扭转
相似点:都可能有腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。
不同点:卵巢囊肿扭转多是一侧下腹部疼痛,妇科检查发现肿物张力大,压痛,瘤蒂部最明显。
急性胆囊炎
相似点:都可能有腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。
不同点:结石少见发热,而急性胆囊炎多有发热,右上腹有压痛,在深吸气或咳嗽时,放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊,会因疼痛突然终止吸气。
胆石症
相似点:都有腹部疼痛。
不同点:胆石症多为右上腹疼痛,伴有饱胀不适、反酸等症状,少部分严重者发展为急性胆囊炎时,右上腹可有明显触痛。超声检查可鉴别。
膀胱肿瘤
相似点:两者都有下腹部疼痛。
不同点:膀胱肿瘤好发于50岁以上的中老年人,且男性居多,早期多为间歇性无痛血尿,晚期可在下腹部扪及肿块,排尿后不消退,可伴有下肢浮肿、消瘦、贫血等症状。
前列腺增生
相似点:尿频、尿急、排尿困难
不同点:前列腺增生患者还会出现尿等待、尿不尽、排尿滴沥等表现,而泌尿系统结石一般会出现血尿和剧烈腰腹部疼痛。超声检查可鉴别。
治疗
治疗目的:去除病因,防止结石复发;清除结石,保护肾脏功能。
治疗原则:根据结石的性质、形态、大小、部位及患者的个体差异,选择治疗方法。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
对直径<6mm、表面光滑且结石以下尿路无梗阻的结石可尝试药物排石。
α受体阻滞剂
适应证:仅用于下段输尿管结石和肾结石碎石后的辅助排石。
作用:松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出。
常用药物:坦索罗辛、萘哌地尔等。
溶石治疗
适应证
无症状、无梗阻的肾盏结石、憩室结石、髓质海绵肾
存在体外冲击波碎石及各种手术禁忌证者;
结石无明显的嵌顿或梗阻,结石以下输尿管无梗阻;
特殊类型的结石,如尿酸结石和胱氨酸结石。
注意事项
纯尿酸结石,保持24小时尿量2500ml以上;口服别嘌呤醇;口服枸椽酸氢钾钠或枸椽酸钾碱化尿液,使尿pH达到6.8〜7.2。对高钾血症者,可选择碳酸氢钠或枸椽酸钠。
胱氨酸结石:保持24小时尿量3000ml以上;口服枸椽酸氢钾钠或碳酸氢钠,维持尿液pH7.5以上。尿胱氨酸排泄高于3mmol/24h时,应用硫普罗宁卡托普利
感染性结石:根据尿培养药敏试验结果,选择敏感抗生素;口服氯化铵甲硫氨酸酸化尿液;对于严重感染者,使用尿酶抑制剂,如乙酰羟脂酸。
抗生素
适应证:对于确诊尿路感染的患者进行抗生素治疗。
注意事项:根据细菌药敏试验选用抗生素。
常用药物:磷霉素氨丁三醇、头孢类、氟喳诺酮类等。
解痉止痛药
适应证:确诊肾绞痛后,如疼痛剧烈,需要紧急处理止痛。
常用药物
非甾体类镇痛抗炎药,如双氯芬酸钠吲哚美辛
阿片类镇痛药,如二氢吗啡酮、喷他佐辛、布桂嗪和曲马多等。
解痉药,如M型胆碱受体阻断剂(硫酸阿托品和654-2)、钙通道阻滞剂(硝苯地平)、黄体酮、α受体阻滞剂(坦索罗辛)等。
手术治疗
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,需要考虑手术治疗。
体外冲击波碎石术
方法:通过X线或超声对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后作用于结石,结石裂解粉碎,随尿液排出体外。
适应证:适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。
禁忌证:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、过于肥胖、肾位置过高、结石定位不清等。
注意事项:治疗次数不超过3~5次,两次治疗时间间隔在10~14天以上,注意采用低能量治疗,限制每次冲击次数。
经皮肾镜碎石取石术
方法:在超声或X光定位下,经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂,在肾镜下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出,较大的结石粉碎后用水冲出。
适应证:适用于所有需手术的肾结石。包括完全性和不完全性鹿角结石、直径≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
禁忌证:凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾,或脊柱畸形者。
注意事项:对于复杂性肾结石,单一采用体外冲击波治疗或经皮肾镜碎石取石术都有困难,可以联合应用,互为补充。
输尿管镜碎石取石术
方法:经尿道置入输尿管镜,在安全导丝引导下进入输尿管,将结石取出,结石较大时,采用超声、激光或气压弹道等方法碎石。
适应证:适用于较大的输尿管结石, 体外冲击波碎石治疗失败的输尿管结石,X线阴性的输尿管结石,停留时间长的嵌顿性结石。
禁忌证:输尿管严重狭窄或扭曲,合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等。
注意事项:并发症有感染、损伤狭窄、假道、穿孔、撕裂等。
腹腔镜输尿管切开取石术
适用于>2cm的输尿管结石,或以上方法失败者。
一般不作为首选方案。
经尿道膀胱镜取石或碎石术
适用于结石<3cm者,将结石击碎后取出。
较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。
耻骨上膀胱切开取石术
不作为膀胱结石的首选治疗方法。
仅适用于腔内手术处理困难或者需要同时处理膀胱内其他病变。
其他开放性手术
肾盂切开取石术:主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石,可在取石的同时解除梗阻。
肾实质切开取石术:目前应用较少。
肾部分切除术:适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。
肾切除术:因结石导致肾结构严重破坏,功能丧失,或合并肾积脓,而对侧肾功能良好,可将患肾切除。
输尿管切开取石术:适用于嵌顿较久或其他的方法治疗失败的结石。
预后
治愈情况
较小的泌尿系统结石,可以通过大量饮水排出体外。
泌尿系统结石治疗后可以痊愈,但如果仍有不良生活习惯或导致结石的基础疾病,结石仍会复发。
泌尿系统结石复发率很高,如肾脏草酸钙结石,其1年复发率约为10%,5年为35%,10年为50%。
危害性
出现阵发性剧烈疼痛,影响正常日常生活、学习、工作。
长期严重的尿路梗阻可对肾功能产生影响。
可能导致尿路损伤及感染、息肉肿瘤等并发症。
日常
日常管理
饮食管理
大量饮水,以便稀释尿液,24小时尿量维持在2~3L或更多。
尿钙患者,应采取低钙饮食,并适当限盐。
调整饮食结构,避免某种单一营养素过高,限制高嘌呤、高脂肪和草酸含量高的食物。
如血尿酸含量过高,限制每日蛋白质总量在0.8~1.0g/kg,糖类占总热量不超过50%~60%。
多吃新鲜蔬菜和水果,因其含多种维生素,代谢最终产物是碱性,有利于治疗。
多吃低热量,少油脂和糖类。尽量少吃动物内脏、菠菜、豆类、酒、浓茶、咖啡饮料。
生活管理
注意个人卫生,避免尿路感染而导致泌尿系统结石。
根据身体状况可以在睡前适当饮水,保持夜间尿液呈稀释状态。
适当运动,控制体重指数(BMI)低于25。
病情监测
治疗期间遵医嘱用药,治疗后按时复诊,复查肾功能、尿常规、彩超、CT等。
日常生活中密切关注身体变化,如有腰腹部疼痛、血尿、排石等表现时,应及时就诊。
随诊复查
复查的意义
对绝大多数结石患者来说,排出结石后,如果造成结石形成的因素并未解决,结石还可能复发。
除了在手术时明确结石已经取净外,无论采用什么方法碎石,体内都可能残留一些大小不等的结石碎片,这些碎片可能成为以后结石复发的核心。
复查的主要项目
术后定期(1个月、3个月、6个月)复查KUB、B超或者CT平扫,并与术前对比。
确认无石后仍应定期随访检查,推荐B超、泌尿系CT平扫的序贯检查,B超发现结石复发后进一步行CT评估,确定是否需要进一步处理。
预防
大量饮水,养成多饮水的习惯,正常人每24小时尿量维持在2000ml以上。
改善饮用水水质。
饮食均衡,限制动物蛋白质的过量摄入,适当食用含钙食物,增加蔬菜、水果摄入。
长期卧床者,要多活动,多翻身,加强床上锻炼,以减少骨质脱钙,保持尿液通畅。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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