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慢性肾脏病
概述
慢性肾脏病是不同原因导致的慢性肾损伤，病程超过3个月
可存在乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等表现
常见病因为慢性肾炎、糖尿病、高血压等
治疗包括一般治疗、对因治疗、对症治疗等
定义
慢性肾脏病，是各种原因引起的肾脏结构或功能异常，病程超过3个月。
慢性肾脏病缓慢进展可引起慢性肾衰竭，慢性肾衰竭晚期称为尿毒症（终末期肾病）。
发病情况
近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。
2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1％。
据2012年的数据表明，我国慢性肾脏病患病率为10.8％。
病因
致病原因
以下疾病引发的肾脏损害都可导致慢性肾脏病，最常见的为慢性肾炎、糖尿病、高血压。
高血压。
肾小球疾病（包括原发性或继发性肾小球疾病）。
囊性肾疾病。
肾小管间质疾病，可由下列原因引起：
药物影响（如磺胺类药物、别嘌呤醇）。
感染（病毒、细菌、寄生虫）。
放射性肾炎
多囊肾。
尿路梗阻，可由下列原因引起：
良性前列腺肥大。
肾结石。
尿道狭窄。
尿道肿瘤。
复发性肾结石。
先天性（出生时）肾脏或膀胱缺陷。
急性肾损伤未恢复。
诱发因素
如果存在以下因素，可导致病情进展加快或加重。
高血糖。
高血压。
蛋白尿。
激素水平异常。
吸烟。
高龄。
尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积。
肾脏疾病家族病史。
发病机制
慢性肾脏病的发病机制尚不明确，目前认为可能与以下因素有关。
正常肾单位日益减少
肾脏的基本功能单位是肾单位。
不同病因导致正常肾单位的功能丧失，随着病变进展，正常肾单位日益减少，当正常肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，就会出现肾衰竭的症状。
矫枉失衡
当肾单位进行性减少，导致某一物质的滤过减少时，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄。
这种新的反应可对机体其他正常生理功能产生不良影响，导致了新的不平衡，加重病情的发展。
肾小球过度滤过
肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。
症状
早期表现
常无明显临床症状。
或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。
中期表现
病情进入中期以后，早期中的表现更加明显。
晚期表现
指病情发展到晚期（尿毒症）时，出现全身多个系统的功能紊乱。
水代谢紊乱：多尿、夜尿增多，或者少尿，甚至无尿。（24小时的尿量少于400毫升，约1小瓶矿泉水，称为少尿。如果24小时的尿量少于100毫升，就称为无尿。）
酸碱平衡紊乱：食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷。
消化系统表现：最早、最常见，常见表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味。
呼吸系统表现：呼吸困难、咳嗽、气短、气促等。
心血管系统表现：头痛、呼吸困难、心悸、不能平卧呼吸、全身水肿。心血管系统疾病是肾衰竭最常见的死因。
神经系统及肌肉表现：神情淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等；下肢麻木、烧灼感或疼痛感，四肢无力，走路不稳。
血液系统表现：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。
骨骼系统：骨痛、行走不便。
内分泌功能紊乱：性欲低下、闭经、不育等。
皮肤表现：如色素沉着、排汗困难、瘙痒、溃疡等。
就医
就医科室
肾内科
如出现腰酸、夜尿增多、晨起时上眼皮或面部水肿、下肢水肿等症状，或体检发现尿常规、肾功能、肾脏B超等结果异常，建议及时就医。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿宽松的衣服，方便更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有晨起时上眼皮或者整个脸水肿吗？
有夜间尿量增多或起夜次数增加吗？
尿量有变化吗？每日尿量大约多少？
尿的颜色有变化吗？
有腰部酸痛不适、乏力、食欲减退、胸闷等症状吗？
这些症状持续多久了？
病史清单
近期有过尿路梗阻吗？
近期用过什么药吗，如止痛药、退热药、抗生素、造影剂、中药等？
是否有高血压、糖尿病、自身免疫病等慢性病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、尿常规
影像学检查：肾脏超声
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：庆大霉素、卡那霉素、链霉素
利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米
诊断
疾病诊断
病史
有慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等病史。
临床表现
症状
出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等症状。
体征
皮肤黏膜检查：可见面色晦暗、结膜苍白，眼睑略水肿。部分可存在皮疹、出血点、口腔溃疡等表现。
四肢检查：双下肢出现不同程度的水肿，系统性疾病患者可有关节病变。
实验室检查
血液检查
检查结果
注意事项：注意除血常规外，其他需要抽血检查的项目，检查前一天晚上需清淡饮食，10点以后禁止摄入食物和饮水，次日早晨空腹检查。
尿液检查
常用项目：包括尿常规、肾功能等检查，有助于了解肾脏功能。
注意事项：采集尿液时一定要留清洁中段尿，即在尿液不间断时弃去前面的那段，用尿杯接取中间的那段尿液。
影像学检查
肾脏B超
早期肾脏大小正常，回声增多不均匀；晚期显示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小等。
肾脏B超检查前一般不需要特别准备，但应注意肾脏B超检查前勿大量饮水。
同位素ECT
有助于了解早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。
检查前至少三天应饮食清淡，不要饮酒、暴饮暴食或过度疲劳，以免影响检查结果。
肾穿刺活检
意义和目的
可以通过穿刺的方法，取肾脏的一部分组织来进行病理检查，明确肾脏损伤的原因。
注意事项
穿刺术前及术中
肾穿刺后需要卧床24小时，大小便也不可以下床，需要提前准备好尿壶、便盆。
穿刺前要排空大小便。
女性患者月经期不能进行肾活检术。
手术当天进食半流质，如粥、汤面、肉末、菜泥等，不能吃的过饱，也不能空腹。
术中尽量放松，避免紧张情绪。
穿刺术后
卧床24小时，前6个小时绝对平卧，可以活动头部和手脚。6个小时以后可以缓慢翻身。大小便也不可以下床，需要利用尿壶或便盆在床上进行。
术后多饮水，可以促使少量出血尽快随尿排出。
肾穿刺处的敷料术后可以1～2天去除，3天内避免洗澡。
术后要在医生指导下饮食。
1周内多休息、轻微活动。1月内勿从事体力劳动及剧烈活动，避免性生活。
如果术后出现血尿、面色苍白、心跳加快、体虚无力、四肢湿冷等表现，一定要及时联系医生。
分期
按照肾小球滤过率（GFR），临床将慢性肾脏病分为5期。
| 分期 | 特征 | 肾小球滤过率（GFR）[ml/（min•1.73m2）] |
|---|---|---|
| 1期 | GFR正常或升高\n | ≥90 |
| 2期 | GFR轻度降低\n | 60～89 |
| 3a期 | GFR轻到中度降低\n | 45～59 |
| 3b期 | GFR中到重度降低\n | 30～44 |
| 4期 | GFR重度降低\n | 15～29 |
| 5期 | 终末期肾脏病\n | ＜15或透析 |
3～5期为慢性肾衰竭，简称慢性肾衰，是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局。
5期为尿毒症，若未及时治疗可危及生命。
鉴别诊断
尿路梗阻
相似点：少尿或无尿。
急性肾损伤
相似点：水、电解质、酸碱平衡紊乱，全身多系统表现。
肾前性氮质血症
相似点：尿量减少、全身水肿。
不同点：肾前性氮质血症表现为饮水少、出汗多、腹泻等，补液后肾功能可以快速恢复。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的：去除病因，维持内环境稳定，防治并发症，促进肾功能恢复。
治疗原则：主要采取对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等。主要根据不同病程阶段，来选择适宜的治疗方法。
1～2期：治疗原发病，调整饮食。
3期：去除病因、治疗并发症是重点。
4期：准备进行肾脏替代治疗，积极治疗并发症，避免应用肾毒性药物。
5期：肾脏替代治疗。
一般治疗
慢性肾脏病主要强调饮食治疗，包括以下要点：
饮食以清淡、低盐、低脂、低磷、高钙为主。
少吃动物内脏和易过敏食物，酌情限制水、钠盐和含钾食物摄入。
对因治疗
积极治疗原发病
病因多样，其中慢性肾炎、糖尿病、高血压是主要病因。
有效治疗原发病，可延缓病情进展。
避免和纠正加快病情进展的危险因素
严格控制血压
控制血糖
严格控制血糖可减轻病情发展。
常用药物为二甲双胍和胰岛素。
降低蛋白尿
将尿蛋白控制在<0.5g/d，可改善预后。
无论是否合并糖尿病，均推荐使用ARB或ACEI药物降低尿蛋白。
调节血脂
调脂治疗，可预防心血管疾病，还可能减慢肾功能损伤的进展。
其他治疗
戒烟。
控制体重。
卧床休息。
对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
水、钠平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入。
有明显水肿、高血压时，可使用袢利尿药治疗（如呋塞米20mg，每天2～3次）。
严重水钠潴留、急性左心衰竭者，应尽早透析治疗。
代谢性酸中毒
一般可通过口服碳酸氢钠纠正。
如果血pH<7.2，可采用碳酸氢钠静滴。
高钾血症
停用一切含钾药物和食物。
使用10％葡萄糖酸钙，可以对抗钾离子心肌毒性作用。
葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移。
清除钾可用离子交换树脂（口服1～2小时起效，灌肠4～6小时起效），利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄）。
高磷血症
治疗钙代谢失调和肾性骨营养不良
血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。
纠正贫血
当血红蛋白<110g/L或红细胞压积<33%时，应检查贫血原因。
如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用红细胞生成刺激素治疗，包括重组人促红细胞生成素、罗沙司他、达依泊丁等，直至血红蛋白上升至110～120g/L。
防治心血管疾病
慢性肾脏病会增加心血管疾病的发病风险，且两者相互影响。
存在动脉粥样硬化者，可使用抗血小板药物治疗。
并发心力衰竭者，可使用洋地黄、利尿剂等药物治疗。
并发心律失常，可用抗心律失常药物或起搏除颤治疗。
控制感染
应尽早使用抗生素。
根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
治疗高同型半胱氨酸血症
常用的治疗方法是补充叶酸。
大量用药时，尿液呈黄色。
长期用药可出现恶心、腹胀等胃肠道反应。
促进肠道清除尿毒症毒素
肾脏替代治疗
透析治疗
血液透析
通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。
优点：短时间内可清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和部分药物中毒的快速解救。
腹膜透析
利用自身腹膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，以清除血液内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。
优点：腹膜透析可在家中完成；不会出现血管通路相关的并发症；并发症少见，更适合于心脑血管系统不稳定的患者。
缺点：长期腹膜透析可能出现腹壁变薄和疝气；可出现腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染等并发症。
肾脏移植手术治疗
如果病情发展到终末期肾病，可能需要进⾏肾脏移植治疗。
优点：成功的肾移植可全面恢复肾脏功能。
缺点：术中及术后均有相应的风险，可并发感染、出血、周围脏器损伤、移植物排斥反应，甚至死亡。
用药注意事项
以上所有药物都要在医生指导下使用，不要擅自更换药品或更改剂量，更不要听信“偏方”“土方”。
口服药物治疗时，出现不良反应，如恶心、反酸、腹痛等，一定要及时告知医生。
预后
治愈情况
慢性肾脏病的治疗效果与病情的严重程度、是否积极进行治疗有关。
早期积极进行治疗，可以改善症状，控制病情进展。
如果不积极进行治疗，会进展为慢性肾衰竭，严重者会危及生命。
危害性
长期慢性肾脏病不仅危害患者身体健康，还会给家庭带来巨大的经济负担。
慢性肾脏病进展到慢性肾衰竭，严重者会危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
需要由专业医生结合病情，制订个性化营养方案。
忌硬食及油炸食品。
饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物如辣椒、白酒等。
限制蛋白质的摄入，尽量选择优质蛋白质，如鲜奶、蛋类、肉类等。如有条件者，可在低蛋白饮食基础上，同时补充α-酮酸制剂。
早期患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.8～1克。
从中期起至没有进行透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.6～0.8克。
进行血液透析及腹膜透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2克。
应摄取足够的热量：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝等。
控制饮水：每日体重的增加以不超过1千克为限，而饮水量为前1天总尿量加上500～700毫升。
控制盐（钠）的摄取：1天食盐摄入不超过5克；可以改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。避免食用高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。
避免食用高钾食物。
高钾蔬菜有菠菜、空心菜、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯等。高钾水果有香蕉、番茄、枣、橘子、芒果等。
低钾水果有凤梨、木瓜、西瓜、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。
避免食用高磷食物：高磷食物有全麦谷类及制品、动物内脏类（肝、肾、脑等）、坚果、巧克力等。
心理支持
主动学习相关疾病知识，比如发病的原因、治疗策略等，有助于了解病情并做好心理准备，增加恢复健康的信心。
保持轻松、稳定的情绪。
皮肤管理
为了预防长久卧床导致压疮发生，要经常变换体位避免皮肤长时间受压。
洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦水肿皮肤，以防损伤。
穿着宽松的衣服。
生活管理
卧床休息，避免过度劳累。
能起床活动者，可适当活动，如室内散步等，但应避免劳累和受凉。
活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。
平时要注意保暖，避免受凉、感冒。
戒烟，减少接触二手烟的机会。
避免使用肾毒性药物。
病情监测
需要密切监测血压、血糖、呼吸以及心律的变化，还要时刻关注患者的意识、神态。
按时服药。
药物治疗期间，如果出现不良反应，一定要及时告知医生。
随诊复查
患者需要定期进行复查，有助于医生评估治疗情况、调整治疗方案。
一般建议每个月到门诊复查肾功能、电解质等项目。具体复诊时间请严格遵医嘱。
复诊时依然要携带个人疾病档案和报告单等。
预防
积极治疗原发疾病
早期诊断，积极有效治疗原发疾病，如慢性肾炎、高血压、糖尿病等疾病，是慢性肾脏病防治的基础，也是保护肾功能和延缓病情进展的关键。
保持良好生活习惯
季节交替时，容易发生呼吸道感染，尽量避免去商场、医院等人员密集的地方，出门可以戴口罩。
适当运动，提高身体素质和抵抗力。
不乱用药物，使用任何药物都要遵医嘱。
日常饮食方面，注意均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入。
戒烟。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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