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慢性粒细胞白血病
概述
起源于多能造血干细胞的恶性克隆增殖性疾病
可有易疲倦、乏力、食欲缺乏、低热、多汗、体重减轻、上腹部不适等症状
病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射
慢性期患者首选治疗为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）
定义
慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML），简称慢粒，是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。
95％以上的患者具有费城染色体（Ph染色体），所有的慢性粒细胞白血病都有BCR和ABL基因重排。
发病情况
患病率
本病约占成人白血病的15%。
全球年患病病率为（1.6～2）/10万，我国年患病率为（0.36～0.55）/10万。
随着年龄增加，慢性粒细胞白血病发病有升高的趋势。
发病年龄
西方国家慢性粒细胞白血病的中位发病年龄为67岁。
中国慢性粒细胞白血病患者较西方更为年轻化，中位发病年龄为45～50岁。
病因
致病原因
慢性粒细胞白血病的病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射。
没有证据表明其他因素与慢性粒细胞白血病的相关性。
发病机制
目前研究表明，慢性粒细胞白血病是起源于骨髓造血干细胞的克隆性疾病。
由于祖细胞池显著扩增，导致髓细胞的过度增殖，粒细胞生成增多，而粒细胞清除率相对缓慢，造成粒细胞在体内的积聚。
症状
慢性髓系白血病自然病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP/BC）。
慢性期
90%~95%的患者初诊时为慢性期，一般持续1～4年。
贫血、脾大
慢性期患者主要出现贫血和脾大的表现。
疲乏无力、消瘦、萎靡不适、纳差、早饱感、左上腹或腹部的疼痛不适等。
常以脾大为最显著体征，若发生脾梗死，可出现明显的脾区（左上腹）压痛。
出血
早期一般无出血症状，后期约有30％患者表现不同程度的出血。
女性可有月经过多。
颅内出血少见。
其他症状
少数患者出现血小板及白细胞显著增高导致栓塞及其相关症状，如脾梗死引起的左上腹急性剧烈疼痛，阴茎异常勃起。
白细胞淤滞相关症状，如肺动脉淤滞导致的气短，脑血管淤滞引起的嗜睡、运动协调能力减低或丧失、头晕症状等。
加速期与急变期
随疾病进展慢性粒细胞白血病进入加速期和急变期，其临床表现是一个循序渐进、逐渐加剧的过程，难以绝对分开，并且有20％～25％的患者不经加速期而直接进入急变期。
不明原因的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦加重等。
可出现头痛、骨关节疼痛，伴有迅速出现脾大伴压痛，淋巴结突然肿大，贫血常进行性加重。
髓外浸润表现，主要包括皮肤结节，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现绿色瘤以及中枢神经系统白血病等。
就医
医学团队审核 · 专业测评分析
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慢性粒细胞白血病风险自测
就医科室
血液科
当出现不明原因的乏力、消瘦、贫血、出血或淋巴结肿大等情况时，建议及时就诊。
白血病诊疗中心
若确诊为慢性粒细胞白血病，也可前往血液病专科医院的白血病诊疗中心就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
本病早期无特异性症状，容易被忽视，所以有白血病家族史者，应做好定期体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有疲乏无力、消瘦、萎靡不适？
有无早饱感、左上腹或腹部的疼痛不适？
皮肤是否有瘀斑？
女性是否有月经过多？
病史清单
家族中是否有白血病等恶性肿瘤病史？
是否有过放射治疗史？
是否有药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：血涂片、骨髓检查。
常规检查：尿常规、尿培养、血常规、生化检查。
诊断
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诊断依据
病史
长期的电离辐射暴露史。
直系亲属有白血病或其他恶性肿瘤患者。
临床表现
疲乏无力、消瘦、萎靡不适、纳差、早饱感、左上腹或腹部的疼痛不适等。
脾大、面色苍白等，部分患者可出现胸骨压痛。
淋巴结肿大以颈部、锁骨上窝及腋窝多见，但通常不大，只有少数患者直径在１厘米以上。
实验室检查
外周血细胞分析
白细胞
白细胞计数升高是本病的显著特征，诊断时白细胞通常在25×109／L以上，一半以上患者白细胞为100×109／L以上，未治疗的患者白细胞进行性升高。
血红蛋白及红细胞早期可正常，血涂片中可以见到少量有核红细胞，尤其是合并骨髓纤维化的患者。
网织红细胞正常或偏高，临床溶血罕见。
血小板多数增高或正常，半数患者血小板在诊断时升高，部分可达1000×109／L以上，增高程度与白细胞水平无相关性。
淋巴细胞总数升高，主要是免疫抑制性T细胞数增加，脾T淋巴细胞亦增加。B淋巴细胞数无明显增加。
骨髓细胞形态学
骨髓明显增生或极度增生，造血细胞占骨髓细胞的75％～90％，以粒系增生为主，红细胞及淋巴细胞相对减少。
慢性期患者分类以近成熟阶段粒细胞为主，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例升高，可见幼稚阶段的嗜碱及嗜酸性粒细胞。
骨髓活检：非必须检测项目。部分患者活检显示骨髓纤维化，尤其是病程长并且未进行有效治疗的患者以及进展期患者。
中性粒细胞碱性磷酸酶
外周血或骨髓的中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）水平明显减低，约90％左右慢性粒细胞白血病患者粒细胞缺乏此酶。
细胞遗传学
遗传学证据是确定慢性粒细胞白血病诊断的必备条件。
细胞遗传学检查发现Ph染色体或BCR、ABL基因重排（BCR/ABL融合基因）存在均可确定慢性粒细胞白血病的诊断。
慢性期大约70%患者为经典Ph染色体，20%患者合并有其他染色体异常。
分子生物学
RT-PCR（实时定量聚合酶链反应）是检测BCR/ABL融合基因的重要方式。
RT-PCR技术可以检测出残留的白血病细胞，不仅是确定诊断，也是治疗反应评价的重要手段。
生化检查
常见乳酸脱氢酶升高，尿酸升高亦常见，合并肝肾损害时可出现相关指标异常。
诊断标准和分期
诊断标准
《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）》中的诊断标准为：典型的临床表现，联合Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。
分期
慢性期
外周血或骨髓中原始细胞<10%；
没有达到诊断加速期或急变期的标准。
加速期
外周血或骨髓中原始细胞占10%～19%；
外周血中嗜碱性粒细胞≥20%；
对治疗无反应，或非治疗引起的持续血小板减少（<100×109/L）或增高（>1000×109/L）；
治疗过程中出现Ph染色体基础上的克隆演变；
进行性脾大或白细胞计数增多。
急变期
外周血或骨髓中原始细胞≥20%；
骨髓活检原始细胞集聚；
髓外原始细胞浸润。
鉴别诊断
贫血类疾病，以巨幼细胞贫血为例
相似点：可有贫血相关的症状，但出血、感染等极少见。
骨髓增生异常综合征
相似点：外周血中可出现原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常。
不同点：骨䯝增生异常综合征的骨髓中原始细胞小于20％。
类白血病反应
相似点：类白血病反应临床表现与白血病高度相似。
不同点：类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应基础疾病的临床表现；血小板和血红蛋白大多正常。基础疾病控制后，白细胞恢复正常。
其他原因引起的脾大
不同点：其他原因引起的脾大有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无白血病的典型改变；Ph染色体及BCR-ABL融合基因均阴性等。
其他疾病引起的白细胞增高
不同点：此类疾病病程短，呈良性，骨髓原始幼稚细胞均不增多。而慢性粒细胞白血病病程长，并伴有骨髓原始幼稚细胞增多。
治疗
本部分内容主要来源于《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）》，仅供科普参考，不作为诊疗建议。
在临床上，患者的病情存在高度的复杂性和多样性，需要专业医生根据患者的实际情况来制定个体化的治疗方案。
慢性期患者的初始治疗
酪氨酸激酶抑制剂治疗
慢性期患者首选治疗为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。
主要药物
国际指南推荐慢性期患者一线治疗的酪氨酸激酶抑制剂主要包括：伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博苏替尼等。
我国自主研发的氟马替尼已经被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于新诊断慢性粒细胞白血病慢性期患者一线治疗。
临床应用
目前伊马替尼、尼洛替尼及氟马替尼，均获得CFDA批准用于慢性期患者一线治疗。
由于缺乏中国新诊断慢性粒细胞白血病慢性期患者达沙替尼、博苏替尼一线治疗相关数据，CFDA未批准达沙替尼及博苏替尼用于慢性粒细胞白血病慢性期患者的一线治疗。
其他治疗
因各种原因无法使用酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者，可考虑以下治疗方案。
干扰素为基础的方案
干扰素为基础的方案适用于：
酪氨酸激酶抑制剂耐药、不耐受且不适合造血干细胞移植的慢性粒细胞白血病慢性期患者。
各种原因暂时无法应用酪氨酸激酶抑制剂治疗或无法坚持长期使用适用于的慢性期患者。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
在适用于治疗时代，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）作为二线酪氨酸激酶抑制剂治疗失败后的三线治疗（详见后文）。
进展期治疗
加速期治疗
参照患者既往治疗史、基础疾病以及BCR-ABL激酶突变情况选择适合的酪氨酸激酶抑制剂，病情恢复至慢性期者，可继续酪氨酸激酶抑制剂治疗。
我国学者建立的单倍型相合移植体系（被世界骨髓移植学会称为“北京方案”），解决了供者来源问题，因此，加速期患者可考虑行allo-HSCT。
存在T315I突变或二代TKI不敏感突变的患者应尽早行allo-HSCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
急变期治疗
参照患者既往治疗史、基础疾病以及突变情况选择酪氨酸激酶抑制剂单药或联合化疗提高诱导缓解率，缓解后应尽快行allo-HSCT。
有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
allo-HSCT
allo-HSCT依然是慢性粒细胞白血病治疗的重要手段之一，尤其是TKI耐药以及进展期患者。
原则
在酪氨酸激酶抑制剂治疗时代异基因造血干细胞移植不再是慢性粒细胞白血病慢性期患者的一线治疗选择，原则上至少二线酪氨酸激酶抑制剂治疗（两种以上TKI）不耐受或耐药的患者可进行allo-HSCT。因此，allo-HSCT作为二线TKI治疗失败后的三线的治疗选择。
主要目标人群
二线TKI治疗失败的慢性期患者。
治疗任何时间出现ABL基因T315I突变的患者。
对多种酪氨酸激酶抑制剂治疗不耐受的患者。
加速期或急变期的患者，尤其是酪氨酸激酶抑制剂治疗期间疾病进展的患者。
预后
生存情况
未经治疗
未治疗慢性粒细胞白血病患者，诊断后生存时间平均为31个月。
积极治疗
随着治疗的不断改进，生存期也逐渐延长。
以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂作为一线治疗药物，使慢性粒细胞白血病患者的10年生存率达85%～90%。
异基因造血干细胞移植可使对二代酪氨酸激酶抑制剂耐药、T315I突变以及加速期和急变期的慢性粒细胞白血病患者的5年生存率达到70％。
特别提醒
癌症患者的生存率，可以用5年/10年生存率（经过综合治疗后，生存5年/10年以上的患者比例）来大致评估。
5年生存率仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期是由多种因素决定的。
预后因素
许多因素影响着慢性粒细胞白血病的慢性期及生存期，如预后评分与Ph染色体状态等。
慢性期患者目前常用的评分系统包括Sokal、Euro以及EUTOS，均以临床特点以及血液学指标作为预后评分因素。
Sokal评分与预后
患者初诊时，一般医生会通过Sokal预后积分公式，对病情进行风险评估。
低危：＜0.8。
中危：0.8～1.2。
高危：＞1.2。
【结论】据统计，低危预后相对较好，高危预后相对较差。
Ph染色体
Ph染色体又称费城染色体，因其首先在费城被发现而被命名。
Ph染色体见于95％左右的慢性粒细胞白血病患者，被认为是其重要诊断标志。
少数患者Ph染色体呈阴性，此类者预后较差。
日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者，以良好心态积极面对手术及其他治疗。
治疗间期和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温度适宜。房间定期消毒，避免感染。
保持良好的卫生，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
随诊复查
白血病治疗后需要在医生指导下定期复查，若有任何不适，随时就诊。
在不同医疗机构，可能复查内容和频率有所不同，建议详细咨询就诊医师，并严格遵医嘱。
复查项目
血常规、生化、尿常规、骨髓象（包括形态、针对BCR/ABL的微小残留病检测等）、凝血、肝功能、肾功能。
接受异基因造血干细胞移植的患者还应该检测免疫抑制剂浓度、免疫重建等（可咨询移植专科医生）。
如果有肺部感染，需要做胸部X线、CT等检查。
如果有中枢神经系统白血病，需做脑脊液检查。
复查频率
建议严格遵医嘱。
预防
目前慢性粒细胞白血病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此没有有效的预防方法，但在日常中避免白血病的致病因素有助于降低白血病的发生风险。
尽量少接触电离辐射，必须接触要做好防护措施。
少接触含苯的物品，比如建筑所用的化工原料、胶水、油漆等。
注意选择环保的装修材料，新房装修后充分通风3～6个月再入住。
注意饮食卫生，且不要滥用药物。
吸烟会增加急性髓系白血病的风险，应戒烟。
具有白血病家族史及血液疾病病史的人群，应定期进行体检。
保持正常体重，适当增加体育锻炼，保证充足睡眠，增强自身免疫力。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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