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淋巴管肌瘤病
概述
一种罕见肿瘤，以肺部弥漫性囊性病变为特征
常出现咳嗽、进行性呼吸困难、咯血、自发性气胸、乳糜胸和胸痛等症状
治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗
目前预后较差
定义
淋巴管肌瘤病（LAM），又称淋巴管平滑肌瘤病，是一种罕见的、低度恶性、侵袭性、转移性肿瘤。其最主要特征为肺部弥漫性囊性病变，导致患者出现咳嗽、呼吸困难等表现。
几乎所有LAM均发生于女性，尤其以育龄期女性为主，男性LAM病例极其罕见。
分类
淋巴管肌瘤病根据有无遗传背景分类
散发型淋巴管肌瘤病（S-LAM）：无遗传背景，较为罕见。
结节性硬化症相关的淋巴管肌瘤病（TSC-LAM）：可有多系统表现，如神经精神系统和皮肤病变。
发病情况
一般人群中淋巴管肌瘤病发生率为百万分之一。
几乎所有的淋巴管肌瘤病患者均为女性，且通常为生育期妇女。
S-LAM的平均患病率约每100万女性人口中4.9人。
TSC在新生儿中的发病率为1/6 000~1/10 000，约30%~40%的成年女性TSC患者合并LAM，也有研究结果显示40岁以上的女性TSC患者中80%出现肺部囊性改变。
病因
淋巴管肌瘤病病因不明，可能与基因突变有关。
致病原因
淋巴管肌瘤病的病因尚不明确，推测雌激素在其发生过程中起作用，但目前的研究还不能很好地解释这一现象。
高危因素
以下是淋巴管肌瘤病的高危人群：
育龄期女性。
结节硬化症患者及其直系亲属。
发病机制
淋巴管肌瘤病的发生可能与结节硬化症（TSC）基因突变有关。
结节硬化症（TSC）是一种由TSC1或TSC2基因突变引起的常染色体显性遗传病。TSC1和TSC2蛋白在体内以复合体的方式对雷帕霉素靶蛋白（mTOR）起抑制作用，当TSC1/TSC2因基因突变发生功能缺陷时，mTOR过度活化，导致细胞过度增生。
过度增殖的平滑肌样细胞可经淋巴管，然后通过血液循环向肺部转移，形成全肺弥漫分布的LAM病灶，也可到达肺外组织，累及肺外器官。
雌激素在平滑肌样细胞的增生和转移中均发挥重要作用。其他原因可能包括肺间质平滑肌增生压迫传导气道、弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡、LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位。
症状
主要症状
进展性呼吸困难
通常起病隐匿，在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现，随疾病发展出现呼吸困难、气喘症状，并进行性加重。
咳嗽
咳嗽一般较轻，为干咳或有少量白色泡沫痰。
咯血
常见。肠胃小量到中量咯血，个别量大者可引起窒息。
自发性气胸症状
气胸症状常为淋巴管肌瘤病的首发症状，并可反复发生。
超过一半的患者会出现。主要表现为突发胸痛，继而出现胸闷、呼吸困难，伴有刺激性干咳。
乳糜胸症状
乳糜胸也常为淋巴管肌瘤病的首发症状，反复出现。
见于20%～30%的LAM患者。表现为胸闷、气急、呼吸困难、心悸、乏力等。
胸痛
淋巴管肌瘤病还会出现胸痛等症状。
其他症状
肺外症状
淋巴管肌瘤病的肺外表现主要包括血管平滑肌脂肪瘤、肺外淋巴管平滑肌瘤、淋巴结病。
血管平滑肌脂肪瘤最常见于肾脏，少数患者可出现脾脏、肝脏受累。
肺外淋巴管平滑肌瘤多表现为腹膜后或盆腔肿物，少数患者可能因腹部症状（如腹胀、腹痛等）为首发症状就诊。
淋巴结病多表现为胸腹腔多发淋巴结肿大。
结节性硬化症相关症状
结节性硬化症（TSC）相关的LAM具有TSC其他多系统的临床特征。
神经系统改变：如癫痫、神经发育迟缓和自闭症等。
皮肤改变：如色素脱色斑、面部血管纤维瘤、皮肤鲨革斑和甲周纤维瘤等。
就医
出现淋巴管肌瘤病相关症状，需要积极就医。医生会询问临床表现、病史、既往检查和用药情况。
就医科室
呼吸内科
出现进行性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状时，建议及时就诊呼吸内科。
急诊科
出现呼吸困难、严重胸痛等症状时，可前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，常需要拍摄胸片或胸部CT，故应避免穿着含金属材质的内衣，已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有喘息、胸闷？咳嗽？
症状出现多久了？
症状会在什么情况下加重或减轻？
是否有胸痛、咯血？
是否有腹痛？
尿是否有异常？是否为乳糜尿？
皮肤是否有变化？
是否有癫痫发作？
神经精神是否有改变？
病史清单
是否有结节性硬化症病史？
直系亲属中是否有结节性硬化症患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部CT检查、腹部CT检查。
肺功能检查：肺通气功能检查、呼气峰值流量（PEF）及其变异率测定、支气管舒张试验。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
根据病史、临床表现、血清血管内皮细胞增长因子-D、胸部高分辨率CT检查等可诊断淋巴管肌瘤病。
诊断依据
病史
育龄期女性。
自身或直系亲属有结节性硬化病。
临床表现
腹部受累时存在腹痛、腹胀、乳糜腹水以及腹部包块。
实验室检查
血清血管内皮细胞增长因子-D（VEGF-D）：具有诊断价值，目前血清VEGF-D≥800 ng/L为可作为诊断标准之一。
影像学检查
胸部高分辨率CT（HRCT）
最具有诊断提示性的表现是在胸部高分辨CT（HRCT）上显示双肺弥漫性薄壁囊性改变。
其外形、大小、轮廓变化相当大，多在2～5 mm直径大小，偶尔可以达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，与正常肺实质间隔。在绝大多数病例中囊壁厚度波动为2mm。
腹部CT
颅脑磁共振成像
散发性淋巴管肌瘤病增加患脑膜瘤的风险，因此需要筛查排除。
黄体酮会促进脑膜瘤生长，对于接受黄体酮治疗的患者，应确认有无脑膜瘤。
肺功能检查
肺功能评估对于了解患者病情变化非常重要，通常会建议患者定期检查肺功能，包括肺的容量、通气功能、舒张试验和弥散功能。
早期肺功能并无明显受损。弥散功能下降出现较早，随着病情进展可以出现阻塞性通气功能障碍、残气量增加等。
其中第一秒用力呼气肺活量（FEV1）的绝对值和年下降速率在判断病情严重程度和评估治疗反应方面有较大临床应用价值。
动脉血气分析
病理诊断
肺部或肺外病理诊断是诊断淋巴管肌瘤病的金标准。但并非所有的患者均需要病理确诊，有典型临床综合征和表现特征即可做出诊断。
肺部病理特征在显微镜下显示多发含气囊腔和异常增生的梭形平滑肌样细胞（又称LAM肿瘤细胞）。
免疫组织化学显示抗平滑肌肌动蛋白（SMA）抗体染色阳性，黑色素瘤相关抗原HMB45阳性，常伴雌激素和孕激素受体阳性。
诊断标准
符合淋巴管肌瘤病的临床病史和特征性的胸部高分辨CT特征，同时具备以下一项或多项特征：
结节性硬化症（TSC）;
肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）;
血清血管内皮细胞生长因子-D（VEGF-D）≥800 ng/ L;
乳糜胸或乳糜腹水；
淋巴管肌瘤；
在浆膜腔积液或淋巴结中发现不典型平滑肌样细胞或不典型平滑肌样细胞簇；
组织病理证实为淋巴管肌瘤病（肺、腹膜后或盆腔肿瘤）。
鉴别诊断
淋巴管肌瘤病应与下列疾病进行鉴别：
肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症
相似点：均可有肺部囊性病变。
不同点：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症好发于中青年男性吸烟者，肺部病变主要分布于中上肺叶，囊大小不规则，合并结节影。
淋巴细胞间质性肺炎
相似点：均可出现进行性呼吸困难、咳嗽。
不同点：淋巴细胞间质性肺炎多发于中老年女性，且与免疫功能异常相关。通过影像学检查可以鉴别。
小叶中央型肺气肿
相似点：均可出现咳嗽、活动后呼吸困难。
不同点：小叶中央型肺气肿是以呼吸细支气管肺泡扩张为典型改变。病变多发生在双肺上叶，大部分患者有长期、大量的吸烟史合并慢性支气管炎。通过影像学检查可以鉴别。
肺纤维化
相似点：均可出现呼吸困难。
不同点：肺纤维化指的是肺组织的成纤维细胞及大量细胞外基质聚集并伴有炎症损伤、组织结构遭到破坏，引起的一类肺部疾病。影像学表现为双肺弥漫性阴影，或条索状，或磨玻璃状。
支气管扩张
相似点：均可出现咳嗽、呼吸困难。
不同点：支气管扩张是指由于支气管及其周围组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织遭到破坏，导致支气管变形及持久扩张。通过影像学检查可以鉴别。
治疗
治疗目的：预防疾病进展，防止肺部症状进一步发展。
治疗原则：主要为一般治疗、药物治疗和手术治疗。
一般治疗
呼吸困难的治疗
疾病进展过程中呼吸困难症状也会逐渐加重。
如果患者对支气管扩张剂有治疗反应，应推荐使用。
如果出现明显的低氧血症，应给予氧疗。
气胸、乳糜胸及肾血管肌脂瘤的处理
气胸是淋巴管肌瘤病常见症状之一，发病时可行胸膜固定术。
无症状直径<4 cm的肾血管肌脂瘤无需治疗，但每年应行超声检查；若肿瘤直径>4 cm或肾动脉瘤直径>5 mm，则出血风险增加，应每年进行2次超声检查以评估其生长情况。动脉栓塞是肾血管肌脂瘤出血的一线治疗方法。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
mTOR抑制剂
mTOR通路的异常活化是淋巴管肌瘤病的发病机制之一，因此抑制mTOR通路成为治疗LAM的一种方法。
mTOR抑制剂主要为西罗莫司。
在手术、妊娠和严重感染等情况下，建议暂时停用西罗莫司。
其他药物
正在对绝经后淋巴管肌瘤病患者进行芳香化酶抑制剂来曲唑的临床试验，可望为该病治疗带来新的进展。
手术治疗
肺移植是晚期患者的有效治疗手段，对于终末期严重的淋巴管肌瘤患者，可能需要进行肺移植手术治疗。
适应证
按纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ伴静息时低氧、严重肺功能和运动耐量损害（最大氧摄取小于50％预计值），应该考虑肺移植。
注意事项
出现肾血管肌脂瘤应该寻求术前评估，有出血风险的患者应在移植术前治疗。
术后应该与因其他适应证接受肺移植的患者一样，使用相同的免疫抑制药物方案。
治疗注意事项
淋巴管肌瘤病患者同时需注意：
尽可能保持正常的工作生活。
饮食保持均衡营养。
保持正常体重。
避免吸烟。
注射流感疫苗和肺炎疫苗有助于减少肺部感染的发生。
乘坐飞机：症状轻微或稳定的患者可乘坐飞机；如果近期有气胸或胸部手术尚未完全恢复（通常需要数周），需要暂时避免乘坐飞机。
避免使用雌激素类药物，包括口服避孕药和激素替代治疗。外源性雌激素可能会加速一部分患者疾病进展。
预后
淋巴管肌瘤病无法治愈，大多数患者肺功能会持续下降。
治愈情况
淋巴管肌瘤病预后一般较差，目前无法治愈。
从出现症状开始计算，10年生存率为80％～90％，从肺活检确诊日期开始计算，10年生存率约为70％。
危害性
由于淋巴管肌瘤病目前没有有效的治疗方法，大多数患者肺功能持续下降，随着疾病进展，呼吸困难愈发严重，最终可能引起呼吸衰竭而危及生命。
妊娠后病情加重和出现并发症的风险增加，是否妊娠需要个体化评估和考虑。淋巴管肌瘤病并不是妊娠的禁忌证，但需要全面评估患者的病情、治疗状况、并发症的风险（气胸、乳糜胸、肾或腹膜后肿瘤出血）以及相应的对策。
日常
淋巴管肌瘤病患者日常生活中需远离吸烟者、雌激素产品，避免肺部感染，密切观察病情变化，遵医嘱定期复诊。
日常管理
戒烟能减缓病情发展和缓解症状，此外应远离吸烟者。
流感、肺炎及COVID-19这类感染可以严重伤害肺部，一定要通过接种疫苗预防。
淋巴管肌瘤病好发于育龄妇女，易出现抑郁、焦虑的负面情绪。需要帮助患者有效缓解。充分给予患者肯定与鼓励，提高患者的自信心与配合护理的积极性。
避免使用高水平雌激素（存在于许多避孕产品中）。
有气胸风险的患者，应避免深海潜水和乘坐飞机出行。
病情监测
如果呼吸困难等症状加重，应及时去医院就诊。
随诊复查
复诊的时间：每6～12个月进行一次评估；日常如果出现咳嗽、突发的呼吸困难等症状时，建议立即就诊。
复查时主要行HRCT和腹部超声等，用于评估患者的疾病进展、肺功能、生活质量以及治疗方案等。
预防
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常
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