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溃疡性直肠炎
概述
一种原因不明的直肠慢性非特异性炎症性疾病
主要表现为腹泻、腹痛、里急后重、黏液血便、脓血便或者鲜血便等症状
病因尚不明确，目前认为与遗传易感性、免疫因素、感染及环境等因素有关
症状较轻和急症者多需药物治疗，严重者可手术治疗
定义
溃疡性直肠炎是发生在直肠部位的一类非特异性炎症性疾病，是溃疡性结肠炎（UC）的一种特殊类型。
溃疡性直肠炎主要是直肠部位黏膜完整性受到破坏，出现糜烂、溃疡。当局限于直肠时，称为溃疡性直肠炎。当累及结肠其他部位时，常称为溃疡性结肠炎。
分型
按临床阶段分型
初发型：指无既往病史，首次发作的溃疡性直肠炎。
慢性复发型：临床上最常见，主要表现为病情缓解后，多次出现相同或类似症状，呈“发作-缓解-发作”的一种形式，即始终处于活动期和缓解期，未完全康复。
按疾病病情分期
根据临床病情分为活动期和缓解期。活动期按严重程度分为轻、中、重度。
轻度：患者腹泻每天4次以下，便血无或轻，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。
中度：介于轻度和重度之间。
重度：腹泻每天在6次以上，有明显黏液血便，体温在37℃以上，脉搏在90次/分钟以上，血红蛋白<100g/L，红细胞沉降率>30mm/h。
发病情况
我国居民的发病年龄高峰在30～39岁，发生率有增加趋势。
长期的流行病学研究表明，10年内多达一半的溃疡性直肠炎会向近端结肠发展甚至会进展为广泛性溃疡性结肠炎。
病因
致病原因
目前溃疡性直肠炎的病因及发病机制尚不清楚，一般认为与溃疡性结肠炎一样，该病的发病与遗传易感性、免疫因素、感染及环境等因素有关。
遗传易感性
溃疡性结、直肠炎患者一级亲属发病率显著高于普通人群。
迄今已发现多个基因及基因组与溃疡性结肠炎相关，其中关系最为密切的是HLA基因M91。
免疫因素
85%的溃疡性结肠炎（UC）患者可检出核周型抗中性粒细胞胞质抗体，提示其与UC的发病有关。
最新研究表明， Th17 细胞介导的炎症机制与UC的发病有关。
炎症因子（如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、IL-2、IL-4、IFN-γ等）分泌增多，炎症因子/抗炎因子失衡，导致肠道黏膜持续发生炎性反应，屏障功能损伤。
肠道感染
部分患者在感染细菌、病毒、寄生虫或真菌等多种病原体时，使肠道内稳态紊乱，导致更易患本病，如常见的感染病菌有艰难梭状杆菌、巨细胞病毒等。
环境因素
工业化发达国家UC的发病率高于发展中国家，而发展中国家的UC发病率又在不断升高，城市发病率高于农村。这些研究提示环境因素可能与本病的发病有关，但其机制不详。
有学者认为，发展中国家发病率的增加，可能与清洁消毒的广泛应用，卫生水平提高，外界微生物免疫系统、肠道的刺激减少，机体免疫功能下降有关，即所谓卫生假说。
应激和心理因素
有研究表明，具有紧张焦虑、情绪不稳定、易怒、对外界环境刺激反应强烈且难以平复的个性特点的人群，当受到外界强烈激动后，心理因素改变了机体的生理免疫，或内分泌平衡，加重了对疾病的不耐受性。
其他
生活习惯、饮食（如精制糖、乙醇、食品添加剂等）、某些药物（如糖皮质激素、口服避孕药等）也与UC的发病有关，而阑尾切除后UC的发病则明显下降。
症状
轻症患者多无明显症状。反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛等症状表现与病变的部位、病情程度和病程范围有密切关系。
主要症状
腹泻、黏液血便
溃疡性直肠炎腹泻以黏液血便为主，极少有黄色稀糊状或水样便。
腹泻是本病的主要症状，轻者每日2～4次，重者每日达30～40次，少数有便秘与腹泻交替出现，多为黏液血便、脓血便或者鲜血便。
里急后重
溃疡性直肠炎者受直肠炎症刺激，常有明显里急后重感或便秘、排便困难。
腹痛
多数表现为不同程度的左下腹或下腹隐痛，疼痛程度为轻至中度，便后可缓解。
其他消化系统症状
部分患者可出现腹胀、食欲不振等消化道症状。
全身症状
发热：通常发生在中、重度患者的活动期，表现为低至中度热，高热多提示病情进展、存在严重感染或并发症。
营养不良：在重症或病情持续进展的患者中，常会出现一系列的贫血面貌，四肢消瘦，低蛋白血症，水电解质平衡紊乱等营养不良的症状。
其他症状
可出现尿急、尿频、排尿不尽等尿路刺激症状表现。
并发症
癌变
多见于病情反复、迁延不愈，或黏膜溃疡近端延伸到结肠部位的患者。
可出现大便带血、排便次数或量的改变、消瘦等症状。
中毒性巨结肠
当溃疡扩散到其他部位时，肠壁病变广泛而严重，肠壁张力减退，结肠的蠕动消失，肠内大量内容物和气体堆积，导致急性的结肠扩张。
可出现腹痛、腹胀、停止排便排气等症状。
贫血
病变部位长期反复出血导致贫血。
感染
急性起病或长期迁延不愈的患者因肠粘膜屏障破坏常合并细菌性、病毒性甚至霉菌性感染，严重者引起菌血症或脓毒血症，主要表现为持续发热。
穿孔
反复炎症刺激下患者肠粘膜弹性下降，蠕动能力减退，可因粪便的机械刺激引起肠腔穿孔，出现剧烈腹痛等症状。
就医
就医科室
消化内科
患者出现突发、持续或反复发作的腹泻和黏液血便、腹痛、里急后重、发热等症状时，建议及时就医。
肛肠科
患者出现上述症状时，也可以就诊肛肠科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
大便异常者，可留大便的照片供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有出现腹泻？大便一天几次？大便表面有无血液或黏液？血液与大便混合还是先便后血？
有没有腹痛、腹胀、里急后重、恶心、呕吐等症状？
有没有发热？
病史清单
家人中有没有炎症性肠病病史或类似的症状？
最近有没有吃什么药物？
是否进行过治疗，效果怎样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、粪便检查、免疫学检查等。
影像学检查：X线钡剂灌肠检查、肠道CT或MRI。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
生物制剂：英夫利昔单抗、维得利珠单抗等。
诊断
诊断依据
溃疡性直肠炎诊断需综合临床表现、既往病史、实验室检查、内镜、影像学检查等各种检查结果综合判断。
病史
可能有溃疡性结肠炎家族史、肠道感染等疾病史。
临床表现
症状
患者有突发的、持续或反复发作的腹泻和黏液血便、腹痛、里急后重、发热、营养不良、外周关节炎、结节性红斑及其他肠外症状等。
体征
轻、中度患者仅有下腹轻压痛，重度患者常有明显的压痛和鼓肠。
直肠指检可有触痛及指套带血。
实验室检查
血常规、血沉、C反应蛋白
进行血常规、血沉检查是为了判断有无贫血、感染。
粪便检查
如果结果显示存在隐血、提示便血。
若结果显示有红白细胞，提示存在肠道感染。
粪便钙卫蛋白检查阳性，可以辅助诊断溃疡性直肠炎。
免疫学检查
促炎性因子如IL-1、IL-6、IL-8，异常升高，抑炎性因子如IL-4、IL-10、IL-13，异常降低，提示机体存在炎症性症状。
影像学检查
X线钡剂灌肠检查
可观察到黏膜粗乱和/或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。
一般多不采取此方法。存在无法进行肠镜检查的禁忌症时，或者无法检查全部结肠时才选择此方法。
肠道CT或磁共振成像（MRI）检查
可观察到肠管外病变累及情况以及肠壁自身的改变。
CT显示直肠壁的增厚，黏膜内侧出现颗粒状增生、隆起，管壁狭窄不明显等可提示此病。
MRI可显示肠壁增厚、水肿，管腔变化不明显。
目前临床多采取此类方法，可以用来评估病情程度，为确定治疗方案提供依据。
结肠镜检查
结肠镜检查能直观、准确地查看肠腔内病变。
活动期黏膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡，自发性出血。
缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。
病理学检查
为准确性最高的一类检查，但其特异性较差。
活动期可见固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；隐窝急性炎细胞浸润，隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生；黏膜表层糜烂、溃疡形成，肉芽组织增生等表现。
缓解期可见黏膜糜烂或溃疡愈合；固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩。
鉴别诊断
部分溃疡性直肠炎病史及临床表现不典型，常易与以下疾病混淆，应予以鉴别。
感染性肠炎
相似点：均有腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状。
不同点：感染性肠炎病人的粪便致病菌培养可分离出致病菌；溃疡性直肠炎粪便一般无致病菌。可通过不洁饮食史、应用抗生素后病情改善情况予以鉴别。
阿米巴肠炎
相似点：均有黏膜溃疡等表现。
不同点：阿米巴肠炎患者多主诉右侧腹部疼痛，溃疡性直肠炎多以左侧腹痛为主。可通过粪便病原学检查、结肠镜检查予以鉴别。
克罗恩病
相似点：黏膜均有溃疡。
不同点：克罗恩病脓血便较少见，病变多节段性，直肠受累也少见，多伴有肠腔的狭窄。溃疡性直肠炎腹泻、脓血便、里急后重多见，同时肠腔狭窄少见。
直肠癌
相似点：均有黏液血便以及发热、营养不良等症状。
不同点：直肠癌患者多为中老年，经直肠指诊常可触到肿块。溃疡性直肠炎多为年轻人，触不到肿块。可通过病史、结肠镜检查予以鉴别。
肠易激综合征
相似点：均有黏液便。
不同点：肠易激综合征患者粪便无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性，白细胞及相关粒细胞等炎症指标正常。
治疗
治疗目的：诱导并维待临床无激素缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。
治疗原则：对于处于缓解期者，常采取药物维持治疗；处于活动期或者病情严重者给予激素、免疫抑制剂、生物制剂或者手术治疗。制订兼具规范化和个性化治疗方案，强调内镜下黏膜愈合。
一般治疗
出现长期腹泻时及时纠正水、电解质平衡紊乱。
贫血严重者可行输血治疗，低蛋白血症者及时静脉输注白蛋白。
病情严重时应禁食，通过静脉输入营养液治疗。
尽量避免使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺。病情严重患者应禁止使用，可能诱发中毒性巨结肠。
饮食控制：建议摄入粥、汤等少渣或无渣饮食。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
主要是控制炎症反应，诱导缓解以及维持治疗。
抗生素治疗
对于重度溃疡性直肠炎患者而言，当有继发感染时，应积极进行抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。
氨基水杨酸制剂
可以缓解症状并且抑制免疫反应，使得溃疡逐渐愈合。
多采用栓剂、灌肠剂治疗。
糖皮质激素
足量氨基水杨酸制剂治疗后（一般２～４周），症状控制不佳时，应及时改用糖皮质激素。
在症状达到缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。
免疫抑制剂
常用药物有硫唑嘌呤及巯嘌呤。
适用于应用5-氨基水杨酸制剂维持治疗时，如出现治疗效果不佳、症状反复发作，可采取免疫抑制剂治疗。同时，在糖皮质激素治疗后无法停用激素的情况下，也可采用免疫抑制剂治疗。
由于该药物通过抑制体内免疫系统起作用，起效较慢，无法快速缓解活动期的症状，因此需要结合氨基水杨酸制剂共同治疗。
常见的一些不良反应是胃肠道系统症状及抑制骨髓分化增殖，使用时应定期检测血白细胞计数。
生物制剂
当糖皮质激素和上述免疫抑制剂治疗无效，或激素依赖，不能耐受上述药物治疗时，可考虑给予生物制剂治疗。
常用制剂有英夫利昔单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗等。
有研究表明英夫利昔单抗可诱导69％的患者病情变化，使大约30％的患者缓解。
手术治疗
紧急手术指征
并发大出血。
肠穿孔。
中毒性巨结肠经积极内科治疗无效者。
择期手术指征
并发直肠癌变，以及高度怀疑有癌变者。
内科治疗不理想、药物副反应大不能耐受。
严重影响患者生存质量。
手术方式
采用全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术。
干细胞移植
目前治疗的病例数有限，干细胞来源各异，输注的方式和剂量也不相同。仍处于研究阶段。
临床疗效标准
结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。
完全缓解是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。关于患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共识。
缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。
有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。
无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。
复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见，可通过结肠镜检查证实。
复发可分为偶发（发作≤1次/年）、频发（发作2次/年）和持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。
早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜3个月。
与糖皮质激素（以下简称激素）治疗相关的特定疗效评价
激素无效：经相当于泼尼松每日剂量达0.75～1mg/kg治疗超过4周，疾病仍处于活动期。
激素依赖：虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg/日；或在停用激素后3个月内复发。
预后
治愈情况
本病呈慢性发展过程，大部分病人反复的发作，治疗周期较长，轻度及长期缓解者预后一般较好。
老年人存在感染、巨结肠中毒等并发症时，预后差。但近年来随着治疗水平的提高，病死率显著降低。
慢性间断发作或反复发作的患者，预后往往较差，但在合理选择手术后，也可能获得康复。
日常
日常管理
饮食管理
疾病急性活动期可流质或半流质饮食，避免高纤维素摄入，避免刺激肠道的食物，能减少排便次数。
病情得到好转后，改为优质蛋白、低脂饮食，如鸡蛋、鱼禽肉等。
清淡饮食，避免辛辣刺激，易胀气的食物。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼，强度以锻炼后不感到疲倦为宜。
心理支持
疾病活动期应给予足够的休息时间，稳定心态，摆脱心理压力，理性对待。
反复出现症状，做好长期服药的准备。
病情监测
病史较长、经久不愈者，患癌症的可能性逐年增加，因此要注意定期检查。
建议病程8～10年及以上的患者，应进行结肠镜检查。
对于服用免疫抑制剂的患者，应定期监测血白细胞计数。
预防
溃疡性直肠炎的病因及发病机制尚不清楚很难有效预防。但以下措施可降低发病风险。
养成良好的生活卫生习惯，禁辛辣生冷食物，减少胃肠道感染。
保持良好积极心态，遇到挫折、烦心事多想亲友倾诉。
戒烟、戒酒。
适当补充叶酸、维生素和微量元素。
保持规律适度的体育锻炼。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常
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