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甲状腺未分化癌
概述
一种少见的恶性程度极高的甲状腺癌
多数在早期没有症状，体检时可发现甲状腺肿块
病因不明，可能与遗传、辐射、炎症、激素、碘异常等因素有关
治疗方式有手术、放疗、化疗
定义
甲状腺未分化癌是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤, 是甲状腺癌中恶性程度最高、预后极差的一个病理分类，病情进展迅速，且极易累及邻近结构。
流行病学
发病率
甲状腺未分化癌占甲状腺癌的1%～3%。
据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌以每年20%的速度持续增长。我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
好发人群
多见于70岁左右老年人。男性较女性少见，男女比例为1∶（1.33～2.33）。
解剖结构
甲状腺为红棕色质软的腺体，呈蝴蝶型，由左、右两侧叶和峡部构成。约半数存在锥体叶，多起于峡部。
侧叶位于喉与气管的两侧，其上极的高度多在环状软骨上方，下极位于第5～6气管软骨环，峡部位于第2～4气管软骨环的前面。
甲状腺的周围结构
侧叶的背面有甲状旁腺，它产生的激素具有调节钙、磷代谢的重要功能。
腺叶内侧面与喉、气管、下咽和食管相邻，外侧与颈总动脉相邻。
喉返神经行于腺叶后内侧的气管食管沟内。
病因
致病因素
甲状腺未分化癌的病因尚未明确，一般认为其发病与以下因素有关。
放射因素
射线照射是目前唯一明确的致癌原因。
甲状腺对放射较为敏感，射线照射可引起甲状腺细胞癌变，特别是幼年时接受过较大剂量颈部照射的患者更易导致甲状腺癌的发生。
遗传因素
25％的患者呈现家族聚集的特点，称为家族性甲状腺未分化癌。
性激素
女性发病率大约是男性的3倍。性激素可能在病因学中起作用。
有研究发现甲状腺组织中存在雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR），且甲状腺癌中雌激素受体、孕激素受体的阳性表达率高于正常甲状腺组织和良性甲状腺病变，因此认为雌激素受体、孕激素受体可能是影响女性甲状腺癌发病率的一个重要因素。
甲状腺良性病变
甲状腺腺瘤恶变与病理类型有关，胚胎型及胎儿型滤泡性腺瘤较易恶变。
发病机制
甲状腺未分化癌的发病机制尚未明确，目前认为可能与基因改变有关。未分化癌最常见的分子学特征是TP53突变。
症状
多数表现为迅速增长的颈部肿块，其次为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状。
主要症状
颈部结节或肿块
发病前常有甲状腺结节。
结节可在短期内急骤增大，出现颈部肿物后增长迅速，1～2周内肿物固定，快速进展形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块，质硬固定，边界不清，广泛侵犯邻近组织。
不断增大的甲状腺肿瘤可引起颈部疼痛。
声音嘶哑：当肿瘤压迫或侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。
呼吸困难或咯血：当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血。
吞咽困难：当肿瘤压迫或浸润食管，可引起吞咽障碍。
耳、枕、肩疼痛：当肿瘤侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛或其他症状。
其他症状
当甲状腺未分化癌合并甲状腺功能异常时可出现相应的症状。
甲状腺功能亢进：可出现易激动、心慌、多汗、失眠、消瘦等新陈代谢加快相关的症状。
甲状腺功能减退：表现为代谢减慢，出现精神萎靡、乏力、食欲差、嗜睡、记忆力减退等症状。
转移情况
甲状腺未分化癌进展迅速，早期即可发生颈淋巴结转移和远处转移。
颈部淋巴结转移：表现为颈部无痛性结节，可活动。
肝转移：可出现黄疸（眼睛、皮肤或小便发黄）、腹痛等症状。
肺转移：可出现咯血、呼吸困难等症状。
骨转移：可出现骨痛、骨质破坏等症状。
就医
就医科室
普通外科
常规体检或做其他检查时，超声发现甲状腺有结节或占位病变时，请到普通外科或甲乳外科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
甲状未分化癌，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有甲状腺癌家族史者应做好定期体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发现甲状腺结节多长时间了？
有没有声音嘶哑或呼吸困难？
有没有吃饭时感到吞咽困难？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
病史清单
家族中是否有甲状腺癌等恶性肿瘤病史？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：甲状腺穿刺活检、甲状腺功能检查、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像检查：甲状腺超声、CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
疾病诊断
病史
儿童期有头颈部放射线照射史或者放射性尘埃接触史。
有全身放射治疗史。
生活在低碘地区。
有甲状腺癌家族史。
也可以无明确的上述病史。
临床表现
存在颈部无痛性肿块，多数随吞咽上下移动。
少部分有声嘶、吞咽困难及压迫感，有颈部淋巴结转移者触到肿大淋巴结。
影像学检查
超声检查
超声检查是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法。
作用
颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否, 应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系,。
还可评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。
甲状腺结节恶性征象
微小钙化、边缘不规则、纵横比>1。
实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。
TI-RADS分类：超声医生一般使用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估。
TI-RADS1类：阴性，无任何异常，恶性率0。
TI-RADS 2类：囊性，确认良性病变，恶性率0。
TI-RADS 3类：实性或囊实性，可能良性病变，恶性率<5％。
TI-RADS 4类
4a：1个可疑超声表现，恶性率5％～10％。
4b：2个可疑超声表现，恶性率10％～50％。
4c：3个以上可疑超声表现；恶性率50％～85％。
TI-RADS 5类：超过4种恶性征象，尤其是有微钙化和微分叶者；恶性率85％以上。
TI-RADS 6类：经病理证实的恶性病变。
电子计算机断层成像（CT）
颈部CT及常见气管受压，或前后径变窄或左右径变窄，或气管受压移位，偏于一侧，椎前软组织增厚，表明肿瘤从食管后椎前包绕了气管、食管。常有颈淋巴结转移，有时颈部转移淋巴结和甲状腺的原发灶融合在一起。
增强CT扫描，可帮助医生判断甲状腺肿瘤的范围、血供、与周围重要结构（如气管、食管、颈动脉）的关系及有无淋巴结转移等。
对于甲状腺再次手术的病例，了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。
胸部强化CT还可早期发现有无肺转移。
磁共振成像（MRI）
可对结节良、恶性进行评估。但对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
有助于治疗前分期，以及术后出现降钙素升高时查找转移灶。
该检查价格昂贵，一般不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法。
实验室检查
常规检测
常规实验室检查包括血常规、肝肾功能等。常规检查有助于了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
需要进行有创检查或手术治疗的患者，还需要进行凝血功能等检查。
部分患者需要进行血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定，有助于医生评估甲状腺功能。
甲状腺激素检测
TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验，临床普遍将TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据。
所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平。
在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，血清TSH水平降低是重要的指征之一。
甲状腺自身抗体检测
检测意义
TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲状腺功能减退症状。
TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体。
甲状腺癌肿瘤标志物检测
检测项目：甲状腺球蛋白（Tg）等。
检测意义：Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，某些情况下有助于判别患者是否存在肿瘤残留或复发、转移，帮助医生监测患者术后的复发和转移有一定意义。
病理学检查
细胞学检查
检查方法：甲状腺细针穿刺检查，其取材方法分为以下2种。
触诊引导的细针穿刺：仅适用于可触及的实性结节，由医生直接穿刺取标本。
超声引导的细针穿刺：对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的细针穿刺的结节均需进行超声引导下细针穿刺。
检查意义：细针穿刺利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断，有助于鉴别甲状腺结节的良恶性。
细胞病理学诊断报告解读：甲状腺细胞病理学诊断报告采用TBSRTC报告系统。在此报告系统中，细胞学诊断分为六级。
I级，不能诊断/不满意。
Ⅱ级，良性。
Ⅲ级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变。
Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤。
Ⅴ级，可疑恶性。
Ⅵ级，恶性。
恶性风险及临床管理：不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床管理措施也不同。
甲状腺TBSRTC各诊断分级的恶性风险及临床管理
| 诊断分级 | 恶性风险 | 临床管理 |
|---|---|---|
| 不能诊断/不满意 | 5％～10％ | 重复细针穿刺（超声引导下） |
| 良性 | 0～3％ | 随诊 |
| 意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变 | 10％～30％ | 重复细针穿刺/分子检测/手术 |
| 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤 | 25％～40％ | 分子检测/手术 |
| 可疑恶性 | 50％～75％ | 手术 |
| 恶性 | 97％～99％ | 手术 |
组织学检查
甲状腺的病理诊断贯穿整个诊疗过程，根据标本来源不同，可分为术前穿刺病理诊断、术中冰冻病理诊断及术后石蜡病理诊断。
术前穿刺病理诊断
术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。
由于细针穿刺在诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规，在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。
术中冰冻病理诊断：对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。
术后石蜡病理诊断：是对于手术后切除的甲状腺标本进行病理检查，一般术后病理报告中包含以下主要内容。
病理类型：判断甲状腺癌是哪一类型。
病灶数目：判断甲状腺内有几个明确的癌灶。
甲状腺被膜：判断其受累情况，与临床分期有关。
血管、神经侵犯情况。
淋巴结：淋巴结转移情况与淋巴结被膜外受侵情况，与临床分期有关。
pTNM分期：一般使用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期。
分子生物学检查
甲状腺未分化癌患者RET基因突变最为常见。
随着精准医疗的推进，对于甲状腺未分化癌的高危人群可开展遗传咨询和基因检测，以便早期筛查出RET基因突变，及早干预和治疗。
其他检查
术前、术后喉镜检查可以评估声带活动情况，明确喉返神经损伤情况，为医生提供手术指导。
术前评估
术前常规进行喉镜检查，以评估双侧声带活动情况。
若出现声带活动减弱甚至固定的征象，则高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应的手术预案，术后可能需要进行气管切开或气管造瘘。
术后评估：术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响，术后可行喉镜检查评估声带运动恢复情况。
分期
对甲状腺未分化癌的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
甲状腺未分化癌的TNM分期方法与甲状腺癌的分期方法相同，具体分期如下。
目前甲状腺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
甲状腺未分化癌恶性程度是各型甲状腺癌中最高的，进展迅速，很难早期发现。一经确诊大多数均属Ⅳ期，具体可细分为IVA、ⅣB和IVC期。
| 临床分期 | TNM分期 |
|---|---|
| ⅣA期 | T1～3a、N0、M0 |
| ⅣB期 | T1～3a、N1、M0，T3b～4、任何N、M0 |
| ⅣC期 | 任何T、任何N、M1 |
鉴别诊断
甲状腺髓样癌
相同点：甲状腺肿块。
不同点：甲状腺髓样癌与甲状腺未分化癌的区别如下。
髓样癌间变不明显，核分裂象少，坏死灶少，间质内常有淀粉样物；而甲状腺未分化癌瘤细胞常呈弥漫分布，核分裂象多见，核异型更明显、间变明显，常见坏死灶。
免疫组化显示髓样癌Tg阴性、CEA、CT阳性；未分化癌Tg阳性，CT阴性、CEA常弱阳性或不表达。
甲状腺原发性淋巴瘤
相同点：甲状腺肿块。
不同点：通过病理学检查可以鉴别。甲状腺原发性淋巴瘤，在光镜下瘤细胞弥漫, 核深染异型, 可见特征性的“淋巴上皮病变”。
治疗
现在处于什么阶段？五年生存率？
1
100084
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治疗原则
综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。
外科治疗
如果甲状腺未分化癌癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。
多数甲状腺未分化癌癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，可能无手术机会。
肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能减瘤后，行气管切开术。但这种气管切开很困难，并且风险很高。
放射治疗
放射治疗即外放射治疗。
对甲状腺未分化癌, 如手术后有残留或广泛淋巴结转移, 应及时给予大范围的术后放射治疗, 以尽可能地降低局部复发率, 改善预后。
可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗, 可行高剂量放疗 (推荐剂量高达60 Gy) 。
外照射的并发症
急性并发症：包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反应少见, 咽炎的发生率最高 (<10%) , 其余反应<5%。
晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化、食管气管狭窄、咽部狭窄导致吞咽困难、颈内动脉硬化、第二原发癌等。
化学治疗
化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。
对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌, 可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用, 也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类。
生物治疗
甲状腺未分化癌的靶向治疗进展迅速，近年来成为研究热点。一些具有潜力的药物如Efatutazone、CA4P临床疗效正在评估中。
目前用于甲状腺未分化癌的免疫疗法正在研究当中。符合条件的患者可考虑参与临床试验，以期获得更好的生存。
其他治疗
支持治疗
经放疗患者需要进行严密的气道监测。气道可因多种原因导致狭窄 ，若没有发生呼吸窘迫情况下，少数可通过湿润、解痉或临时应用短效甾体类药物缓解。
转移病灶的治疗
针对甲状腺未分化癌远处转移的治疗经验极少，其治疗主要借鉴其他恶性肿瘤远处转移的处理方法。
肺及纵隔转移：局限性、有症状的肺及纵隔转移可考虑局部治疗；多发、进展性的肺及纵隔转移首选系统治疗。
骨转移：出现脊髓压迫症状可进行激素冲击治疗和手术减压。放疗可缓解骨转移导致的骨痛症状。还可使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。
脑转移：单发脑转移可进行手术切除或立体定向放射外科治疗；多发脑转移可进行全脑放疗。
肝转移：多发肝转移可行肝动脉栓塞化疗。
中医治疗
作用
中医可配合手术、放疗, 减轻化疗、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用。
还可作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段。
治疗方法
中药：包括汤药、中药制剂、中成药，如先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气者，可服用八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减等汤药。
其他中医疗法：外敷、针灸等。
注意事项
中医疗法需要专业中医科医生指导下进行。
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。
预后
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
甲状腺未分化癌患者的存活率与肿瘤的分期、淋巴结转移情况、治疗情况和个人体质等有关。
生存率
甲状腺未分化癌在所有甲状腺癌中预后最差。
甲状腺未分化癌预后很差，平均存活3～6个月，1年存活率仅5％～15％。
【特别提醒】
1年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。
复发与转移
约50%的患者在就诊时有远处转移，25%的患者在治疗过程中或疾病后续发展中出现远处转移，80%转移至肺，6%～16%转移至骨，5%～13%转移至脑，肝脏等腹部转移少见。
日常
治疗相关护理
放疗护理
放疗前，患者需要去掉身上的金属物品，并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗时会出现皮肤干燥、发痒，要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激，不用热水袋，避免阳光直射。出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。
化疗护理
白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热：低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发：化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
饮食调节
遵医嘱饮食。
术后：以流质饮食为主，温度不可过热或过凉，避免辛辣刺激食物，以减少对手术伤口刺激。较大的手术后恢复期间，宜多进食营养丰富，易消化吸收的食物。
日常：正常饮食即可，没有必要刻偏好或禁忌某种食物，恢复后原有的正常的饮食习惯、生活规律。
休息与运动
积极进行自我日常生活管理，适度运动，保持充足睡眠，避免过度劳累。
复查随诊
通过复查随访，可以动态观察病情变化。如早期发现复发，仍有再行手术治疗的机会。通过复查还可以客观评价疗效，及时调整治疗方案。
按医嘱定期进行复查即可。
预防
甲状腺未分化癌的确切病因并不确定，因此目前本病无确切预防方案，但可通过定期体检和筛查及早发现甲状腺癌的发生，提高治愈和生存率。
一级预防（病因预防）
减少和消除危险因素
甲状腺相关疾病要早发现早治疗，如果需要长期服药，一定要遵照医嘱，长期治疗。
避免长期被放射线照射，如果是工作需要，一定要做好防护措施。
避免碘的不适当摄入、吸烟等。
定期体检，早发现，早治疗。
二级预防（发病学预防）
主要是对高危人群进行定期筛查。有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查。
童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史。
全身放射治疗史。
有以下疾病既往史或家族史。
多发性内分泌腺瘤病2型。
家族性多发性息肉病。
三级预防（康复预防）
主要通过临床治疗，定期复查随诊，防治转移，监测新的病灶。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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