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断指再植
概述
手外科和显微外科代表性手术，指将没有血供的手指重建的手术
恢复手指的血供和外观，使具备相应的功能
安全性较好，致死率极低
术后卧床一周，之后逐步进行康复活动
定义
断指再植是应用显微外科技术，将断指修复再植重建的过程[1]。
包括对断指彻底清创、修复重建骨支架、缝合肌腱、吻合血管、缝合神经、闭合创口以及包扎7个步骤。
其中重建血液循环是最关键的步骤，是将动脉、静脉彻底清创，在无张力的情况下进行吻合。如果有血管缺损，则行血管移植。
疗效和安全性
治疗疾病
手指离断。
治疗效果
手术成功，既可以恢复指体的外形，又可以恢复手指的功能，一般术后3个月后，积极康复治疗，一般都可以达到满意的恢复。
但是在临床过程中，影响断指再植成活率的因素非常多。比如病人年龄，身体素质，损伤的严重程度，积极治疗的态度，后期配合治疗的程度，这些可能会影响断指再植的成功率，或者延长愈合时间。
如果是病人身体素质比较差，且损伤严重，对局部血管挫伤比较厉害，存在血管缺损或血管被抽出等情况，再植难度大，严重的可能会有后期再次坏死的可能性。
安全性
断指再植手术的安全性比较好，致死率极低，其安全性高于复杂骨折内固定及关节置换等手术。
如果断指再植手术失败，可以进行残端修整，一般会致残，但极少危及患者生命。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，这项手术被列为三级手术。所谓的三级手术是指有手术风险、手术操作过程比较复杂、有相当技术难度的手术。这项手术已在我国长期开展，该技术已经成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
断指再植手术费用的高低，取决于要接多少根血管，肌腱和神经。一般一根手指需要一万到二万元，主要包括手术费、麻醉费、材料费等。根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下三级医院，甚至有些二级医院和手外科专科医院都可以做这项手术。这项手术一般是在骨科、手外科或者显微外科完成。
应用范围
适宜情况
伤员全身情况：如果并发创伤性休克及其他重要脏器损伤，需首先处理休克或重要脏器损伤，待伤员全身情况许可后再行再植手术。
患者局部条件：断离手指必须具有一定的完整性。只要离断的指体基本保持完整，应尽量给予再植。
时间因素及环境温度：缺血不超过12小时的各类断指都应尝试再植。经低温处理过的断指，时限可以放宽。目前还没有一个绝对的再植时间期限，应根据具体情况将各种影响因素综合进行考虑。
清创后指体短缩不超过两厘米的压榨性离断，也应给予再植。
不宜情况
患有全身性慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向者；
断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱，预计术后功能恢复较差者；
断肢（指）经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者；
在高温季节离断时间过长，断肢（指）未经冷藏保存者；
病人精神不正常、不能配合手术或本人无再植要求者。
治疗前
由于需要完善术前检查、术前准备，术后需要换药、进行影像学检查等，患者需要急诊住院。住院时间一般为10～15天。
治疗前检查
因为断指再植是急诊手术，一般进行的术前检查相对比较少。
实验室检查
通常会检查血常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。一般还会检查血型，是备血所需，以防手术时意外出血较多需要输血时使用。
影像学检查
通常要拍摄患手X线片，目的是明确手指关节损伤的程度和类型，有助于确定手术方式。
其他检查
治疗前准备
调整使用的药物
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，要主动向医生讲清楚，需要在手术中、手术后控制好血压、血糖，否则可能增加手术中和手术后的风险。
术前心理准备
发生断指后，患者都会焦虑和着急，要放松心态。不要过分焦虑以免影响血压和身体状况，
用药准备
通常会在手术前预防性使用抗生素。
饮食准备
手术在麻醉下进行，所以通常在发生断指后就应开始禁食，尽量不要饮水。手术前建议戒烟。因为烟草会收缩血管，对手术有不良影响。
清洁备皮
剔除手术区域周围的毛发等物质，目的是清洁手术区域。
留置导尿管
手术前一般会留置导尿管，方便手术中排尿，医护人员会记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道会有轻微不适。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
该治疗需要术前麻醉，一般包括全身麻醉（简称全麻）和臂丛麻醉两种。
治疗部位和切口位置
手术部位在手掌、手指受伤处，一般情况下根据受伤情况，需要沿手指两侧做延长切口，需要进行神经、血管及肌腱的探查，以方便进行骨折对位和固定，吻合神经、肌腱及血管等。血管吻合和神经吻合需要在显微镜下进行精细操作。
治疗过程
利用显微外科技术，固定骨骼后，先缝合肌腱，再逐步建立和恢复手指的静脉通路、动脉通路，神经通路，最后缝合皮肤组织。
手术中，患者通常要安静平躺，将患肢外展，置于手外科手术台上。
首先是将电动止血带绑扎到上臂根部。然后进行术野皮肤消毒和使用驱血带进行驱血，驱血的目的是保持手术区域内处于少血和无血状态。方便术者看清楚断指的正常及病变结构。电动止血带需要一个小时左右松开和释放压力，以免发生缺血。
清创术：这是非常重要的手术步骤，关系到手术的成败。分为近端和远端的清创，包括生理盐水冲洗、区分动静脉、神经、肌腱，用稀释的聚维酮碘清洗伤口。
骨关节内固定：在再植手术中，两骨断端可能需缩短，以便于软组织和血管的修复。儿童治疗时应注意保护骨骺。
肌腱修复：争取牢固缝合，以利于功能恢复和骨骼愈合。
吻合血管：是断指再植成活的关键。吻合前，清除管腔内的血块等附着物，去除血管外膜，用肝素盐水反复冲洗管腔，后可进行血管吻合。
缝合神经：强调无张力缝合。当神经缺损时，可以用神经移植的方法进行修复。
皮肤修复：尽量保证一期闭合伤口。如果皮肤有缺损，可以使用断层皮片覆盖，也可利用局部皮瓣转移治疗。
治疗感受
如果是臂丛麻醉，在注射局麻药时针刺入皮肤会有刺痛但可忍受，随着麻药注入会有肿胀感，上肢逐渐变得麻木。如果是全麻，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
治疗时间
每个手指的再植手术大约需要2~4小时，手术时间可能会受到麻醉效果、断指伤口具体的病变范围和形态的影响，包括断指的数量和位置等。
治疗后
护理
护理注意事项
拆线前注意保持手术部位清洁，避免伤口沾水。
患者通常需绝对卧床一周，绝对卧床，绝对卧床是指患者的饮食、二便，所有的一切身体活动均需要在床上进行，并且减少活动，注意每小时拍背、翻身。
抬高患肢，使之略高于心脏水平面，以利消肿。
病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在23～25℃。
局部用一个60W落地灯照射，以利血液循环观察并可局部加温。照射距离为30～40cm，过近有致灼伤之危险。
严防寒冷刺激，室内严禁吸烟，以防止血管发生痉挛。
监测与检查
术后前通常会监测生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等，并抽血检查电解质，以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。在麻醉恢复后，需要按照手术及损伤的具体情况，进行系统科学的康复训练。
监测和观察肢体颜色：若颜色从红润变苍白，说明再植肢体动脉供血异常。肢体颜色从鲜红变暗红，表明再植肢体静脉系统出现瘀阻。从鲜红变灰白或花斑状，提示再植肢体毛细血管循环异常状态。
监测和观察肢体温度：若再植肢体吻合动脉管径细小或数量不足，肢体温度可低于正常肢体温度2℃。温度低于正常指体温度3~4℃，说明再植肢体供血出现障碍。
饮食营养
术后麻醉苏醒后即可恢复饮食。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
绝对戒烟、戒酒，以利于伤口康复及断指成活。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆类等食物，这样有助于伤口和康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果以促进肠胃蠕动，防止因卧床和活动量下降导致便秘。
并发症及应对
伤口感染
表现为伤口红、肿、热、痛，伤口处有异常分泌物。需要认真彻底进行清创和消毒。对伤口分泌物做细菌培养，选用有效抗生素。换药时严格无菌操作，病室内严格消毒，防止交叉感染。
血管危象
手术操作过程中会牵扯到动脉以及静脉，如果术后患者过度进行功能锻炼，也容易引起血管危象。
如果是动脉危象，表现为皮肤出现花斑或发白，移植组织瘪陷、皮温低；如果是静脉危象，常在吻合术后10～24小时发生，开始皮肤发紫，移植组织饱满，甚至肿胀，皮肤温度下降，逐渐会影响动脉，导致整个动静脉最后均出现问题。需要采取如下步骤：
止痛：因疼痛会使交感神经兴奋，引起血管收缩，所以术后3～4天内适时给予适量的镇痛药物，防止疼痛引起血管痉挛。但禁用血管收缩剂，换药时动作要轻柔，以免引起疼痛。
保持正确的体位：①局部制动。②平卧1周，以保证患肢血液循环通畅。③保持患肢略高于心脏水平。④为防止影响患肢的供血，指导患者不要卧向患侧，饮食及大小便时采取平、侧卧位，以防止患肢血管压力改变而危及血供。
保持情绪稳定：对成人主要采取心理护理；对于儿童尤其是幼儿，保持情绪稳定十分困难，对8岁以下不合作的幼儿术后72 小时采取人工冬眠（使用冬眠合剂使患儿处于浅睡状态），效果很好。
密切观察患肢血液供应情况，每小时观察1次再植肢体的皮温及皮色，以及毛细血管充盈情况，观察伤口渗血情况。
正常皮肤温度在33～35℃，患肢与健侧相似或略高1～2℃。手术结束时，皮温较低，3 h内一般可恢复。
正常毛细血管的再充盈时间：指压皮肤和甲床后1～2 秒内恢复充盈。
如静脉回流障碍，肿胀明显；动脉供应障碍，组织干瘪；同时栓塞，早期改变不明显。
防止血管痉挛：主要包括保暖，用60～100 W照明灯照射再植指体，灯距为30～45 cm，持续24 小时，一般7～10 天；应用阿魏酸钠类药物扩血管：每天1次，一般应用7～10 天；应用口服止痛药防止疼痛。有大小便及时排出。
防止出血倾向：肝素是强力抗凝药物，具有促进内皮细胞增殖和修复、促进局部组织重建的功能。在应用肝素的同时，应密切观察患者皮肤黏膜有无出血倾向。
禁烟：对有吸烟嗜好者，入院后即应戒烟，并告诉患者烟中尼古丁等物质既易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞与痉挛。
断指骨折不愈合或骨折畸形愈合
多为克氏针固定出现松动或者骨折局部血运欠佳导致，需要保证血管成活和改善血运。对断指进行石膏或者支具外固定，拆除外固定石膏或者支具的时间不要早于4周。
拆去外固定前要拍X线片确定骨折愈合情况。对骨折畸形愈合，需要及时发现，再行改变克氏针固定位置或者二次手术矫正畸形。
神经恢复不佳
神经的吻合需要在显微镜下进行，如果神经对接不当，可能会导致指体的感觉恢复不佳。需要在术中进行无张力神经缝合，并使用无创伤缝针和无创伤缝线进行神经缝合。有神经缺损时，可以进行神经移植完成神经吻合。
患指长度与健侧有差异
因血管或者神经缺损出现张力缝合、指骨损伤等原因，可能需要对指骨进行截骨处理，导致患侧手指较健侧手指短缩。根据指别和短缩程度，后期可以通过手术改善。
关节僵硬及粘连
因肌腱粘连或者外固定时间过长，可能出现关节僵硬等情况[9]。需要在拆除外固定克氏针后及时进行关节活动和系统的康复训练。对因肌腱粘连导致的关节活动不良，可以考虑进行肌腱、关节松解手术来恢复关节活动度。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况：术后三天常会感觉到疼痛，随着时间而减轻。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
何时拆线或拔除导管：手术后一般会定期伤口换药，可以每2~3天一次。1天后通常可以拔除引流管、导尿管，拔除导尿管前护理人员会指导定期定时夹闭尿管训练膀胱功能。
手术切口一般在12~14天愈合，此时可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
瘢痕情况：手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后注意事项
饮食方面需要禁忌辛辣刺激性食物，需要戒烟戒酒，因为这些会影响到血液循环。
需要积极保暖，患指可以适当进行灯烤，避免受凉引起血管痉挛。
需要积极的进行伤口换药消毒，防止感染。术后应静脉滴注强有力的广谱抗生素，应根据组织损伤和污染程度选择对应抗生素。
需要使用抗凝的药物以预防血栓的发生。可以口服华法林，也可以使用肝素等药物。
复杂断指或者多指离断，如果发生肌腱粘连导致手指活动僵硬，可能后期需要行肌腱松解等手术治疗。
康复训练
是防止并发症发生和及早恢复手指功能的重要保证。
旨在促进手部血液循环，消除局部肿胀，以防手部肌肉萎缩，功能锻炼主要是在手部制动条件下，以手部肌肉主动舒缩活动为主。
物理治疗
术后2～4周可采取物理治疗，如超短波电疗、红外线照射等促进血液循环，预防感染[10]。
断指成活、伤口愈合后（一般9周以后），可采用超声波理疗、音频治疗以软化瘢痕。
功能锻炼
治疗后1～4周，可应用弹力指套促进手指局部肿胀消退，使疼痛减轻；患指制动，肩关节和肘关节行主动的功能锻炼，患手其余指间关节行被动功能锻炼。
再植术后5～8周进行功能训练，所有指间关节行主动的功能训练以减轻组织水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。
术后9～12周，行克氏针拔出后可以行手指适当功能锻炼，主动做关节各方向的运动，可采用从轻到重的分级抗阻训练，尝试用患手作捏、握、抓，锻炼其精细的感觉与运动功能。锻炼的幅度可由小到大，次数由少到多，逐渐加大活动量。
复杂拇指损伤累及鱼际的，进行功能锻炼时除了进行屈指功能锻炼，还要进行拇指内收、拇指对掌等功能锻炼。因为虎口的特殊性，虎口损伤以后往往会出现挛缩，所以要进行虎口扩开功能锻炼。
复查
出院后如果发现伤口有红、肿、发热、渗液甚至脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
如果发现远节断指出现肿胀、淤青，颜色变紫，提示断指有血液循环障碍，要立即就医。
手术后3个月内通常每个月要到医院门诊复诊，目的是观察断指再植手术后的愈合情况，并请医生对恢复期间的康复训练进行专业的指导。
日常生活
在断指再植以后，组织肿胀消退、骨骼完全愈合、血运恢复之前，不可贸然活动患指。
一般情况下，指骨愈合大约需要3个月左右时间，但是手部功能尚未完全恢复，所以还是需要在术后4～5个月或5个月以后，才可以干重活，具体时间因人而异。
断指再植术后，患者需要克服疼痛和保护断指的思想负担，积极进行康复治疗，使患手达到满意的恢复。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后
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